多发性骨髓瘤的新选择：免疫治疗

侯楠 毛圆 许家仁

多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是好发于中老年人的常见恶性血液病，在过去十年中，其治疗方面取得了相当大的进展，病人中位生存期明显延长。这得益于对疾病生物学更好的了解，以及新的治疗方法的应用和更好的支持治疗。但是，病人对现有治疗方案最终效果欠佳，疾病的遗传异质性和机体耐药性是MM进展的基础［1-3］。MM普遍存在的表型基础是无数的遗传异常，因此我们需要持续不断的努力来确定MM 新的治疗靶点。广泛地说，MM 的治疗靶点可分为恶性浆细胞（MM特异性）和普遍存在的反映自然改变过程的浆细胞（浆细胞特异性）2种。目前一些新的治疗方法，尤其是具有新作用机制的疗法，正在进行临床试验［4］。本文将简要回顾一些应用于临床或是处于临床试验不同阶段的免疫治疗新疗法，其中一些方法取得了鼓舞人心的临床效果。

1 单克隆抗体

鉴于单克隆抗体在其他血液恶性肿瘤临床试验中取得的成果，其用于MM治疗的研究取得了令人兴奋的进展。靶向CD38的达雷木单抗（daratumumab）和靶向信号淋巴细胞活化分子家族成员7（signaling lymphocytic activation molecule F7，SLAMF7）的埃罗妥珠单抗（elotuzumab）已被批准并可在临床中使用［5］。还有一些靶向浆细胞其他抗原的单克隆抗体目前正在研究中。

1.1 Daratumumab Daratumumab 是一种靶向CD38抗体的单抗，CD38 在淋巴细胞、髓样细胞以及非造血细胞来源的某些组织中低表达，但在MM 恶性肿瘤细胞中高表达［6］。Daratumumab 与MM 浆细胞CD38 的结合直接诱导凋亡。此外，MM 细胞的死亡也由补体依赖性细胞毒性（CDC）、抗体依赖性细胞介导的细胞毒性（ADCC）和抗体依赖性细胞吞噬作用（ADCP）介导［7］。在复发难治多发性骨髓瘤（relapse refractory multiple myelom，RRMM）病人的Ⅰ期治疗研究中，75%的病人对硼替佐米和来那度胺耐药，总体缓解率（overall response rate，ORR）为42%［8］，证 明daratumumab 在MM 中具有显著的单药活性。Daratumumab的不良反应主要是在第1 次给药期间的输液相关反应（infusion-related response，IRR），如疲劳、恶心、发热、咳嗽，严重的输液反应有呼吸困难、支气管痉挛等［9］。临床前研究证实，来那度胺是daratumumab 的增效剂。临床试验已经使用daratumumab 与Rd（来那度胺和地塞米松）（Pollux 试验）或daratumumab 与Vd（硼替佐米和地塞米松）（Castor试验）验证daratumumb的疗效［10-11］。在Pollux 试验中，病人使用daratumumab和Rd 直至疾病进展，daratumumb 与Rd 联合应用组（daratumumb组）和单用Rd组（对照组）的ORR分别为92.9%和76.4%（P＜0.001），完全缓解率（complete response，CR）为43.1%和19.2%（P＜0.001），12个月无进展生存期（progression-free survival，PFS）分别为83.2%和60.1%，2组总体生存期（overall survival，OS）差异无统计学意义［11］；治疗期间Daratumumb 组和对照组最常见的3级或4级不良反应是中性粒细胞减少症（51.9%和37.0%）、血小板减少症（12.7%和13.5%）和贫血（12.4%和19.6%）；Daratumumb相关的IRR发生在47.7%的病人中，大部分为1级或2级。在Castor试验中，病人使用daratumumab 和Vd 直至疾病进展，daratumumb 与Vd 联合应用组（daratumumb 组）和单用Vd组（对照组）12个月的PFS分别为60.7%和26.9%，ORR 分别为82.9%和63.2%（P＜0.001），CR 分别为19.2%和9.0%（P＜0.001）［10］；在daratumumb 组和对照组中，报道的最常见的3级或4级不良反应分别是血小板减少症（45.3%和32.9%）、贫血（14.4%和16.0%）和中性粒细胞减少症（12.8%和4.2%）；Daratumumb组中有45.3%的病人出现了与daratumumb治疗相关的IRR，这些反应大多为1级或2级（8.6%的病人为3级），其中98.2%的病人不良反应在第1次输注期间发生。这些试验证明了daratumumab可显著延长RRMM病人的PFS，且为daratumumab组合使用奠定了基础。Daratumumab 在2016 年被欧洲药品管理局（EMA）批准为对蛋白酶体抑制剂（PIs）和免疫调节剂（IMiD）治疗无效RRMM病人的单药治疗。

1.2 Elotuzumab Elotuzumab是一种靶向SLAMF7的单克隆抗体，SLAMF7 在MM 浆细胞和自然杀伤细胞（NK）上密集表达。与daratumumb 在MM 中表现出显著的单药活性不同，elotuzumab与MM 浆细胞SLAMF7的结合不会引起肿瘤细胞毒性。Elotuzumab的作用机制是使NK活化，从而导致elotuzumab结合的MM浆细胞产出ADCC［12］。ELOQUENT 2 试验中，对RRMM 病人联合应用elotuzumab和Rd（elotuzumab组）与单纯应用Rd（对照组）治疗进行比较，2 年PFS 分别为41%、27%，中位PFS 为19.4 个月、14.9 个月（P＜0.001），ORR 为78.5%、65.5%（P＜0.001），非常好的部分缓解（very good partial response，VGPR）为34.0% 、28.6%，OS分别为60%和53%；不良反应轻微，主要为3 级或4 级贫血（15%）、中性粒细胞减少（34%）、疲劳（8%）；Elotuzumab 组中有33 例（10%）发生了IRR，其中29 例为1 级或2 级［13］。Elotuzumab 联合Rd 已被批准用于RRMM的治疗。

1.3 Isatuximab（SAR650984） Isatuximab 也是一种靶向CD38抗体的药物，类似于daratumumab。其具有较强的促凋亡活性，对于isatuximab 的抗MM 效应已经提出了多种作用机制，包括CDC、ADCC、ADCP、直接细胞毒性和CD38酶活性的抑制作用。

在一项Ⅱ期研究中，24 例RRMM 病人被分成4组，接受不同剂量的isatuximab 单药治疗，第1 组每2周剂量3 mg/kg、第2组每2周剂量10 mg/kg、第3组每2 周剂量10 mg/kg，每4 周治疗1 次，共4 次；第4 组每周剂量20 mg/kg，每2 周治疗1 次，共4 次［14］。既往治疗的中位次数为5（2～14）次，其中100%、99%和98%的病人先前分别接触过PIs，IMiD 和烷化剂治疗。总体而言，78%的病人以前接受过泊马度胺和（或）卡非佐米（carfilzomib）治疗，55%的病人同时接触过这2种药物。4 组分别有9%、20%、29%和24%的病人出现部分缓解（partial response，PR）。最常见的IRR 是恶心、发冷、呼吸困难、胸部不适、潮红、头痛和咳嗽。50%的病人发生IRR，主要是1 或2 级，并且大多出现在第1周期治疗中。

在另一项Ⅰ期研究中，既往治疗≥2 次的病人在28 d内分别接受10 mg/kg或20 mg/kg的isatuximab、来那度胺和地塞米松治疗［15］。2 个剂量组的ORR 均为50%，10 mg/kg 组的VGPR 为25%，PR 为25%；20 mg/kg 组的VGPR 为20%，PR 为30%。最常见的不良反应是疲劳（46%）、发热（35%）和腹泻（31%）。在大多数病人中观察到不良反应为2 级或更低IRR，主要发生在第1 次输注期间。与daratumumab 相比，isatuximab的输注时间更短。

1.4 MOR202 MOR202 是作用于MM 细胞上CD38的单克隆抗体。与其他单克隆抗体一样，MOR202 诱导的MM 细胞裂解的主要作用模式是ADCC、ADCP。在Ⅰ期多中心剂量递增研究中，MOR202 与来那度胺或泊马度胺联合进行临床试验，初步结果显示，在10%的病人中观察到IRR（均≤2 级）［16］，且其均在首次输注期间发生，显示出MOR202非常好的安全性。

2 免疫检查点抑制剂

2.1 程序性死亡受体（PD-1）和（或）程序性死亡配体（PDL） 生理情况下，当肿瘤特异性抗原、肿瘤相关抗原等外源性抗原入侵机体时，首先与抗原提呈细胞（APC）表面的主要组织相容性复合体（MHC）分子形成抗原肽-MHC 复合体，继而被T 细胞表面受体分子（TCR）识别，产生T 细胞活化第一信号。APC 表面的B7分子与T细胞表面CD28结合形成第二信号，在“双重信号”刺激下，T细胞充分活化形成效应T细胞。与此同时，T 细胞表面的免疫检查点分子PD-1与其配体结合，产生抑制性信号，防止T 细胞过度免疫。PD-1主要表达在活化T 细胞（CD4、CD8）以及其他免疫细胞的细胞膜上，是研究较多的免疫检查定点分子。PD-L1 和PD-L2 是目前发现的PD-1 的两个配体，其中PD-L1在多种肿瘤中处于高表达状态，如黑色素瘤、乳腺癌、肺癌和肾小细胞癌等。肿瘤细胞中高表达的PD-L1 与PD-1 相互作用，产生抑制性信号，抑制T 细胞活化和增殖，进而使肿瘤细胞发生免疫逃逸［17-18］。所以PD-1/PD-L1 抑制剂旨在利用人体自身的免疫系统抵御癌症，通过阻断PD-1/PD-L1 信号通路，使癌细胞失去自我保护能力。

2.1.1 纳武单抗（nivolumab）：在Ⅰ期开放、剂量递增、队列扩增研究中，81 例复发或难治性B 细胞淋巴瘤、T 细胞淋巴瘤和MM 病人接受nivolumab 治疗，其中MM病人为27例，所有MM病人病情均未缓解［19］。2.1.2 派姆单抗（pembrolizumab）：Pembrolizumab 联合来那度胺或泊马度胺用于治疗RRMM 病人。当pembrolizumab 与标准剂量的Rd联合用于治疗RRMM时，ORR 为50%，其中包括用于来那度胺难治性病人，亦有38%的缓解率［20］。在另一个Ⅱ期试验中，Badros 等［21］将pembrolizumab 与泊马度胺联合用于治疗RRMM 病人，其中73%的病人对IMiD 和（或）PIs 难治，ORR 为60%；对IMiD 和（或）PIs 无效病人的缓解率为55%。联合应用检查点抑制剂与单克隆抗体如daratumumab和elotuzumab的疗效正在研究中。

2.2 负性T 细胞调节性因子 细胞毒性T 淋巴细胞相关抗原-4（CTLA-4）表达于活化的T细胞，CTLA-4抵消了T 细胞共刺激受体CD28 的活性。一旦发生抗原识别，CD28 信号就会强烈放大TCR 信号，激活T 细胞。 CD28 和CTLA-4 具 有 相 同 的 配 体：CD80 和CD86。尽管CTLA-4 作用的确切机制尚有相当大的争议，但由于CTLA-4 对两种配体的总体亲和力都高得多，因此有人提出，他可通过与CD28 竞争B7-1（CD80）和B7-2（CD86）以及向T 细胞主动传递抑制信号［22］。

伊匹单抗（Yervoy，MDX-010，ipilimumab）是一种完全人源性抗CTLA-4 的IgG1 单抗，已获准用于治疗黑色素瘤。MM 中至少有3 项以ipilimumab 为主的临床试验正在进行或已开始计划。例如，与PD-1 抑制剂联用（NCT01592370）或在自体（NCT02681302）或异体（NCT01822509）造血干细胞移植后应用。

替西木单抗（曾称ticilimumab，CP-675206，tremelimumab）是第2 种与CTLA-4 结合的完全人源性IgG2单抗。一项关于tremelimumab（NCT02716805）在MM自体移植中应用的临床试验也在计划中。

2.3 其他的免疫检查点抑制剂 T 细胞和APC 之间的相互作用是非常复杂的，并且现在已经确定了大量的共同受体，其作用可能是上调或下调T 细胞反应。CTLA-4 和PD-1 抑制剂的治疗成功，诱导我们开始寻找靶向其他共同受体或其同源配体［23］，已经有针对其中一些的单克隆抗体正在进行临床试验。淋巴细胞活化基因-3（lymphocyte-activation gene 3，LAG-3）是另一个免疫检查点，正在进行血液肿瘤Ⅰ期研究（NCT02061761）；单克隆抗体varlilumab 靶向CD27，也正在被研究（NCT01460134），已经有明确的临床缓解效果［24］。其他共同受体，如T 细胞上的OX-40 和TIM-3 受体现在也是可靶向的，很可能在不久的将来作为MM的治疗靶点进行测试。

3 杀伤细胞免疫球蛋白受体（killer cell immnoglobulin-like receptor，KIR）

NK 细胞在MM 的免疫防御中发挥重要作用［25］，阻断NK细胞上的抑制性KIR，是治疗MM的一种治疗策略。KIR 是存在于NK 细胞和一些T 细胞亚群上的细胞表面受体，能识别MHC Ⅰ类分子并调控细胞介导的细胞毒性［26］。 MM 细胞表达的表面配体与抑制性KIR 结合并导致NK 细胞功能障碍［27］。IPH2101 是一种针对KIR 抑制性受体的人完全人类单克隆抗体。Korde［28］等对冒烟型MM 病人进行了Ⅱ期临床试验，9例病人均没有出现PR，而且IPH2101 耐受性良好，无3 级或4 级毒性报告。另有研究评估了IPH2101 与来那度胺联合治疗RRMM 的效果，在15 例RRMM 病人中，有5 例缓解（≥MR）：2 例VGPR，3 例PR；6 例疾病稳 定（stable disease，SD）［29］。 Lirilumab 是 第2 代 抗KIR 单克隆抗体，目前与elotuzumab（NCT02252263）联合使用的研究正在临床进行中，并与nivolumab（NCT01592370）联合用于RRMM和淋巴瘤病人。

4 嵌合抗原受体T细胞（CART）

嵌合抗原受体（chimeric antigen receptor，CAR）能够识别靶细胞，通过一种类似透析的过程提取出病人体内的一些T 细胞，在经过基因修饰后，将编码这种CAR的基因导入，使病人T细胞能够表达这种CAR，离体扩增并重新注入病人体内。然后，CART 可以以MHC 非依赖性方式识别肿瘤抗原，导致T细胞活化并产生对肿瘤细胞的细胞毒性。目前的CART还具有共刺激分子，例如CD28和4-1BB，以增强T细胞的增殖和存活，从而产生持久的抗肿瘤效果。已经研究了几种抗原靶标，包括B 细胞成熟抗原（BCMA）、SLAMF7、CD138、NKG2DA配体、κ轻链和CD19。临床上首次报道使用CART 方法成功治疗既往已接受来那度胺、硼替佐米、卡非佐米、泊马度胺、Vorinostat、Clarithromycin和elotuzumab 以及自体干细胞移植治疗的难治性MM病人［30］。难治性MM 人接受自体干细胞移植后，接受输注用抗CD19嵌合抗原受体转导的自体T细胞，可获得CR持续约12个月。Cohen等［31］报道了6例对IMiD/PI难治性病人，既往治疗中位次数为9次，所有病人均在MM 细胞上表达BCMA，并用最小剂量的1×108CART-BCMA 细胞进行治疗。5 例病人发生细胞因子释放综合征（CRS），其中2例3级需要托珠单抗（tocilizumab）治疗，1例2级和2例1级。主要的3、4级不良反应包括低磷血症、低血钙、贫血、中性粒细胞减少、淋巴细胞减少、PLT减少、低纤维蛋白原血症、疲劳和肺炎。1 例病人发生了后部可逆性脑病综合征。在所有6 例病人中，通过CAR特异性PCR在血液和骨髓中检测到CART-BCMA 细胞，每个病人均观察到了严格的CR和VGPR。Lin等［32］报道了用bb2121（靶向BCMA CART）进行剂量递增治疗的18 例RRMM 病人。既往治疗中位次数为7（3～14）次，没有观察到剂量限制性毒性，并且CRS很容易控制。所有接受＞50×106CAR阳性细胞的病人的ORR为89%。

CART 细胞免疫疗法效果显著，但在治疗过程中经常会出现严重的毒性作用，其中CRS 是发生最频繁、症状最突出的急性不良反应，严重时可危及生命。

5 结论

免疫逃避是癌症的标志。无论是在实体肿瘤还是在血液系统肿瘤中，应用免疫治疗均获得一定的临床疗效，免疫治疗迎来了一个新时代。尤其是将免疫检查点抑制剂、单克隆抗体与其他药物联合用于治疗RRMM，获得了鼓舞人心的结果，这也加快了其在冒烟型和初发MM 中的研究速度。然而，如何优化这种疗法，使其效益最大化，至少在MM 中仍旧存在一些突出的问题亟待解决。第一，MM 是一种显著异质性的恶性肿瘤，肿瘤细胞甚至表现为基于个体的竞争性亚克隆。同样，MM 病人的免疫反应也可能是异质性的。第二，多个免疫检查点系统同时被激活，反而限制了宿主的免疫系统发挥抗肿瘤作用。第三，MM 通过多条互补或独立的机制来诱导机体固有免疫和适应免疫失调。

这也许能解释单一应用PD-1阻断剂难以出现可评估的效应，因此需要加强联合治疗。目前有两种方案正在推进，一种是通过合理的组合策略，另一种是通过发现新的免疫检查靶点，并不断地对其进行临床转化。