呼吸机相关性肺炎防控最佳护理实践——《导管相关感染防控最佳护理实践专家共识》系列解读之三

彭 飞

（海军军医大学第二附属医院，上海 200003）

有创机械通气作为肺通气的重要支持手段， 对改善患者氧合和维持呼吸功能具有重要的作用。 随着机械通气技术的广泛应用，呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociated pneumonia，VAP）的发生率也随之上升。VAP一旦发生，不但增加治疗难度、延长住院时间、增加患者痛苦，甚至导致患者死亡［1］。 因此，预防VAP 是医院感染控制的重点环节。 2020 年《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》［2］中关于新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例的治疗指出，若1～2 h 高流量鼻导管氧疗或无创机械通气仍无法缓解患者呼吸窘迫和（或）低氧血症，应及时进行气管插管和有创机械通气。呼吸机辅助通气也是此次新冠肺炎重型、 危重型病例的重要呼吸支持措施。本文就《导管相关感染防控最佳护理实践专家共识》（以下简称“共识”）中呼吸机相关性肺炎防控最佳护理实践予以解读， 希望能为临床护理人员和抗击疫情一线人员预防与控制VAP 提供参考依据，指导和规范临床护理实践， 以期降低VAP 的发生率、提高患者的治愈率、降低医疗成本，从而进一步提高临床护理质量。

1 VAP 概述

1.1 概念 VAP 是医院获得性肺炎的重要类型之一,是指在气管切开或气管插管行机械通气48 h 以后，或拔管48 h 内发生的肺部感染［3］。 共识中的概念主要包含了VAP 的诊断标准和分类。 诊断标准：插管48 h 后胸部X 线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影，同时存在2 种以上症状（体温＞38℃或＜36℃，外周血白细胞计数＞10×109/L 或＜4×109/L，气管、支气管内出现脓性分泌物），需排除肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等情况。 VAP 主要分为2 类：早发性VAP，即气管插管或人工气道建立5 d 内发生的VAP；晚发性VAP，即气管插管或人工气道建立5 d 后发生的VAP。

1.2 流行病学及发病机制 在日常诊疗方案中，机械通气已成为不可或缺的处置手段，随之VAP 的发生率也逐渐增加。 据国外相关文献报道，VAP 的患病率为6%～52%，感染病死率为14%～50%［4-6］；在多重耐药菌或泛耐药菌感染的VAP 患者中， 病死率可达76%，归因死亡率为20%～30%［7］。 在我国，VAP 的患病率为4.7%～55.8%，感染病死率为19.4%～51.6%［8-9］。 因此，如何有效预防和控制VAP 已成为临床面临的紧迫问题。共识中指出了VAP 的病菌主要来源于咽喉部定植菌，胃、十二指肠定植菌和肺吸入物，发病机制主要由2 个途径引起。①内源性途径：气管插管时可直接损伤咽喉部，由于跨越了这一重要屏障，气道的自然防御功能下降，同时降低了纤毛系统清除细菌的能力，抑制了咳嗽反射，易引起下呼吸道感染；气管插管表面生物被膜是高密度细菌寄植部位， 生物被膜中的细菌可间歇性地向气管内释放，从而引起VAP。 ②外源性途径：医护人员无菌技术操作不严、 未严格执行医院感染控制相关措施、病房环境消毒不彻底等，均可导致VAP 的发生。

1.3 危险因素及危害 共识分析了VAP 的危险因素，主要包括2 个方面。 ①患者自身的原因：年龄、原有基础疾病的严重程度、 是否合并其他疾病或并发症等。 ②医源性因素：医疗操作技术、治疗方法、药物使用及机械通气持续时间等。

2 VAP 重点环节的防控建议

2.1 手卫生 有研究表明，提高医护人员手卫生依从性、严格执行手卫生，可以降低VAP 的发生率［10］。 共识对进行手卫生的时机给出了5 条推荐意见： ①在接触患者之前；②在进行清洁/无菌操作之前；③接触患者体液后； ④接触患者后； ⑤在接触患者的周围环境后（包括离开患者床单位前）。

2.2 床头抬高 赵静等［11］研究显示，与平卧位相比，半卧位可有效降低VAP 的发生率。 共识对床头抬高给了3 条推荐意见：①如无禁忌，床头应抬高30～45°；②提倡通过教育培训、标准化医嘱、督査反馈、品管圈等多种形式，提高护士床头抬高的依从性；③因治疗需要降低患者床头前， 应先进行吸痰及气囊上分泌物吸引，并尽快恢复至床头抬高位。

2.3 声门下分泌物吸引 间歇声门下分泌物吸引对VAP 的预防效果较好， 能降低VAP 的发生率, 包括早发性和晚发性VAP［12］。 共识关于声门下分泌物吸引的时机和方法给出了3 条推荐意见： ①对于预期气管插管时间可能超过48 h 的患者，建议采用具有声门下分泌物引流的导管；②为了预防黏膜损伤，建议应用间歇声门下吸引，可每小时采用10 mL 注射器进行抽吸，或每2 小时采用100～150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的中心负压进行吸引； ③采用气流冲击法清除气囊上滞留物操作复杂，其安全性及有效性有待进一步评估，临床使用时应权衡利弊。 为新型冠状病毒肺炎患者行声门下分泌物吸引时， 护理人员应严格采取三级防护措施，应采用密闭式吸引装置，以减少气溶胶传播，从而降低被感染的风险［13］。

2.4 气囊压力监测 有研究指出，气囊压力低是VAP发生的独立危险因素, 同时气囊滞留物也是VAP 病原菌的重要来源［14］。 管理好呼吸机气囊压力是降低VAP 发生率的重要环节之一。共识关于气囊压力监测给出了6 条推荐意见：①气囊充气后应使压力维持在25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）；②不能采用指触法判定气囊充气情况； ③可采用自动充气泵维持气囊压力；④采用气囊测压表进行间断气囊压力监测时，应每隔6～8 小时重新测量1 次， 每次测量时充气压力宜高于理想值2 cmH2O；⑤吸痰后、清理测压管内的积水后或患者改变体位后，宜重新测量气囊压力；⑥不宜常规采用最小闭合技术进行气囊充气， 在无法测量气囊压力的情况下，可临时采用最小闭合技术进行气囊充气。

2.5 口腔护理 有研究显示，口腔菌群失调、机会病原体定植在口腔黏膜内并进行繁殖是导致机械通气患者医院内感染、并发医院获得性肺炎的重要原因［15］。因此，加强对机械通气患者的口腔护理对预防VAP 有重要意义。 共识对口腔护理给出了11 条推荐意见：①气管插管后的患者应及时进行口腔护理， 以预防VAP的发生； ②目前没有明确的证据支持危重患者口腔护理的频次； ③建议有条件的医院采取改良Beck 口腔评分表进行评估，以确定口腔护理的频次，或者参照《重症监护病房医院感染预防与控制规范（WS/T509-2016）》［16］中的要求，每6～8 小时进行口腔护理1 次；④使用葡萄糖氯己定溶液进行口腔护理仍存在争议，需进一步临床实践验证，但氯己定已明确不能有效灭活新型冠状病毒［2］；⑤行气管插管的机械通气患者，可采用冲洗加擦洗法或冲洗加刷洗法进行口腔护理；⑥口腔护理前应抬高床头30～45°，使患者头偏向一侧，以预防VAP 的发生；⑦口腔护理前后均应维持气囊压力在20～30 cmH2O； ⑧口腔护理前后均应评估气管插管的深度；⑨口腔护理前后均应进行声门下分泌物吸引；⑩口腔护理后应及时进行口腔内吸引；1○经口气管插管患者进行口腔护理时，应双人进行操作。

2.6 肠内营养 吴金艳等［17］研究显示，经鼻肠管肠内营养可降低机械通气患者VAP 的发生率，改善患者的营养状况。 共识中关于肠内营养给出了10 条推荐意见：①对于开放小肠通路可行性高的医疗机构，推荐首选肠内营养； ②对于开放小肠通路有一定困难的医疗机构，建议对不耐受胃营养（如持续应用镇静剂、麻醉剂及胃潴留量较多等）及反流高风险人群（如需俯卧位患者）应用肠内营养；③对于开放小肠通路不可行的医疗机构，推荐通过胃的途径进行早期喂养；④危重症患者肠内营养采用持续喂养较间断喂养更能减少胃内容物反流及误吸的风险； ⑤肠内营养管首次置入后，可采用腹部X 线检查明确置管位置，不宜单独采用肉眼观察抽取液性状、 听诊气过水声或pH 试纸检测酸碱度的方法来判断置管位置； ⑥应选择管径大小适宜的胃管进行鼻饲，成人建议采用10 Fr 的胃管；⑦进行鼻饲操作时， 若病情允许应抬高床头30°以上，并在鼻饲结束后保持半卧位30～60 min，若不能达到抬高床头30°时，则应尽可能抬高床头；⑧左侧卧位较右侧卧位的胃内容物反流少，建议鼻饲时取左侧卧位；⑨对于降低VAP 的发生率、机械通气的持续时间和死亡率，单独监测胃反流及呕吐情况，与监测胃反流、呕吐和残余胃容量同样有效， 对于接受肠内营养的无症状患者，不推荐常规监测胃残余量；⑩危重患者应每天监测胃肠道耐受情况，包括患者的腹痛、腹胀、排气、排便情况。

2.7 有效清除气道内分泌物 护理人员通过有效清除气道内分泌物，可预防VAP 的发生。 共识关于清除气道内分泌物给出了6 条推荐意见： ①密闭式吸痰对VAP 的发生和患者预后没有影响，对费用影响不清楚，但对经气溶胶或空气传播的呼吸道传染性疾病的院内感染防控具有一定的意义，因此，既不建议也不阻止使用密闭式吸痰； ②如使用密闭式吸痰管， 无需每日更换， 当出现可见污染时应及时更换； ③吸痰前滴入0.9%NaCl 是否能降低VAP 的发生率仍存在争议，对机械通气持续时间、 住院时间及死亡率的影响还没有充分的证据；④雾化加湿气体的湿度不可控，且湿化颗粒易携带病原微生物，故不推荐用雾化方式进行湿化；⑤如必须通过雾化吸入进行气道内给药， 应严格遵从无菌操作原则； ⑥口腔吸引可降低VAP 的发生率，推荐至少每2～4 小时给予口腔吸引1 次，且在翻身前、口腔护理后应及时进行口腔吸引。

2.8 呼吸机管路的管理 机械通气期间，呼吸机管路的有效管理可以避免VAP 的发生。 共识关于呼吸机管路的管理给出了5 条推荐意见：①清洗呼吸机管路时，应先检查呼吸机管路并去除管路的痰痂、 血痂及其他污物，采用热力机械清洗消毒法进行清洗消毒；②无需定期更换呼吸机管路，仅在出现肉眼可见污迹或出现故障时更换呼吸机管路，新冠肺炎患者行有创机械通气时，应尽量使用一次性呼吸机管路，更换时操作人员必须执行三级防控；③为预防或减少冷凝水的产生，建议机械通气患者采用含加热导线型湿化器进行湿化；④呼吸机冷凝水集水杯应处于管路系统的最低点；⑤及时清除管道内冷凝水，当冷凝水超过集水杯的1/2 容积时应予清除。

2.9 培训与教育 吴杰等［18］研究显示，员工培训不仅可以降低VAP 的发生率，还可缩短患者住院时间。 共识对培训与教育给出了2 条推荐意见： ①应由经过专业培训的护理人员进行机械通气患者的护理； ②护理人员应定期接受预防VAP 相关知识的培训。

2.10 集束化措施 高芳等［19］根据VAP 的高危因素、相关指南及ICU 具体情况制订了VAP 集束化措施，对ICU 医护人员进行专题培训和督查， 可有效降低VAP 的发生率。共识就集束化措施给出了8 条推荐意见： ①尽可能选用无创呼吸支持技术； ②执行每日唤醒，并评估脱机、拔管指征；③对于预期气管插管时间可能超过48 h 的患者，建议采用具有声门下分泌物引流的导管；④气囊充气后将压力维持在25～30 cmH2O；⑤如无禁忌， 尽量保持床头抬高30～45°； ⑥加强口腔护理；⑦在进行与气道相关操作时，应严格遵守无菌技术操作规程；⑧鼓励并协助机械通气患者早期活动，尽早开展康复训练。

2.11 质量管理 VAP 的质量管理需要多部门联合监控及共同协作，共识中关于VAP 的质量管理给出了3 条推荐意见：①护理管理部门应制订预防与控制VAP 的相关护理工作制度和操作规程；②将VAP 的发生率作为护理质量敏感指标之一， 护理管理部门及各级护理管理者宜加强与医院感染控制相关部门的协作， 监测临床机械通气的使用率、VAP 的发生率、VAP 护理实践依从性，并进行数据汇总与分析，发现实践中存在的不足，不断提升临床护理实践的依从性；③推荐以科室为单位建立多学科协作团队，共同参与VAP 的防控。

2.12 痰标本的采集 在临床实践中，微生物痰标本的质量控制容易被忽视，痰标本检测出病原菌是早期诊断VAP 的重要方法之一。因此，在VAP 诊断中提高痰标本的微生物检出率显得尤为重要。共识就痰标本的采集给出了2 条推荐意见：①采用密闭式吸痰管加纤维支气管镜集痰器的方法留取痰标本； ②痰标本应及时送检，如需保存，应存放于4℃的环境中，且不超过2 h。

3 VAP 目标性监测

医院感染监测可为医院感染的预防、 控制和管理提供科学依据，通过对VAP 的目标性监测可以有效评估VAP 的趋势和防控效果。 共识中提出了一套具体的目标性监测方法： 监测对象为一个病区所有气管插管或气管切开的患者，根据VAP 的监测定义、病区内气管插管/气管切开患者呼吸机的使用率、VAP 的发生率、监测目的来确定监测的持续时间，由医院感染管理专职人员或经过培训的临床医护人员前瞻性地收集数据，获取VAP 感染病例，制订监测日志，计算呼吸机使用率及VAP 的发生率，最后形成监测反馈数据，有利于监测该区域VAP 的发生趋势及防控效果。

4 小结

VAP 的发生率是评价护理质量的敏感指标之一，VAP 的发生会导致患者平均住院时间延长、 住院费用增加、患者病死率上升。 医护人员严格按照VAP 防控相关护理工作制度执行专业化的操作规程， 可以有效降低VAP 的发生率。 本文通过对VAP 防控最佳护理实践进行解读，希望能为临床护理人员制订、实施VAP的防控措施提供参考依据，以期降低临床VAP 的发生率，从而提高临床护理质量。