硝酸银笔点灼儿童腹透管出口肉芽增生1 例护理

张 慧，赵 蕊，周 清，沈 霞，高茹萍，姚佩莲

（复旦大学附属儿科医院，上海 201102）

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是儿童（包括新生儿）最常用的肾脏替代疗法，具有血流动力学稳定、居家操作方便等优势［1］。 腹透置管出口处肉芽增生是PD 的严重并发症之一，会增加出口/隧道的感染概率，引起腹膜炎的发生，降低腹膜透析治疗的效果，患儿常因此而永久或暂时停止腹膜透析［2］。 医用硝酸银具有腐蚀和杀灭细菌的效果， 并有很好的收敛和促进创面愈合的作用。硝酸银笔点灼可促使水肿组织脱水、肉芽组织中血浆蛋白凝固和结痂，加快腹透管出口处干燥、愈合。 我院于2017 年11 月收治1 例腹透管浅涤纶套外露合并出口周围肉芽组织增生的患儿， 在处理出口处感染后，使用95%硝酸银笔点灼增生的肉芽组织，经治疗后患儿腹透管出口处肉芽组织结痂消退， 患儿未发生腹膜炎。 现报道如下。

1 临床资料

患儿男性，6 岁，2017 年6 月诊断为慢性肾脏疾病Ⅴ期，评估患儿病情及征求家属意愿后，选择腹膜透析进行肾脏替代治疗。于2017 年7 月在全麻下行腹膜透析管置入术，腹透管置入1 周后行腹膜透析治疗，采用夜间间歇性腹膜透析 （nocturnal intermittent peritoneal dialysis，NIPD）模式。2017 年11 月，患儿不慎拉扯腹透管导致浅涤纶套外露，遂入院治疗。入院后，患儿神清、生命体征平稳、无腹部疼痛等不适；腹透管出口处3 点、9 点方向出现两处肉芽组织增生，肉芽组织潮红湿润、有渗液并污染敷料；患儿腹透液培养未见异常；腹膜透析管出口分泌物培养出现纹带棒杆菌阳性反应。 采用儿童营养风险筛查工具［3］进行患儿营养评估，该工具包括主观临床评价（差1 分，好0 分）、高风险疾病（20 种疾病，有为2 分、无为0 分）、营养摄取与丢失（4 种情况，存在其中之一为1 分、无为0 分）、体质量减轻/体质量增长过缓（有为1 分，无为0 分）4 个方面；总分0 分为低营养风险，1～3 分为中等营养风险，4～5 分为高营养风险［4］；经评估，患儿处于中等营养风险。患儿及家属的心理社会及腹膜透析照护评估： 患儿性格活泼，未出现抑郁或焦虑等不良情绪，家属因腹膜透析照护知识不足而存在焦虑等情绪。 患儿入院经抗感染治疗，出口肉芽组织硝酸银笔点灼后消退，腹透管出口处无感染发生。经多维度的教育培训，患儿家属对腹膜透析相关知识有所掌握。后续随访中，患儿无腹膜炎等并发症发生，营养状况也明显好转，家属表示满意。

2 护理

2.1 腹膜透析导管出口处评估及护理 根据国际腹膜透析协会（International Society of Peritoneal Dialysis，ISPD）导管相关感染指南［5］推荐的腹膜透析导管出口处评估流程进行评估， 并按照导管出口处评分系统判断患儿腹膜透析管出口处情况。具体评估流程：①严格执行手卫生；②暴露导管出口；③评估出口周围是否出现发红、肿胀、分泌物、结痂；④轻提导管以评估内面上皮组织生长情况； ⑤用手指沿隧道按压出口处皮肤，观察有无疼痛和压痛；⑥沿皮下隧道方向由内向外挤压，观察出口处有无分泌物流出；⑦观察出口处肉芽组织的大小、有无破溃或渗血等。出口处评分系统包括肿胀、结痂、发红、压痛、分泌物5 个方面，按照其严重程度依次赋值0～2 分，总分为0～10 分。 该患儿导管出口处存在渗液、有发红（＜0.5 cm），初次评分为2 分；因腹透管出口处分泌物有纹带棒杆菌， 符合出口处感染的标准［6-7］。 对此，护理人员加强患儿腹透管出口处护理，每天采用安尔碘皮肤消毒剂消毒局部皮肤2 次， 后用无菌敷料覆盖； 遵医嘱给予静脉滴注克拉霉素抗感染治疗。 经过5 d 治疗及导管出口处护理后，患儿导管出口处评分为1 分（因肉芽增生引起的渗液评为1 分），腹透管出口分泌物细菌培养为阴性。

2.2 硝酸银笔点灼去除肉芽组织护理 在患儿接受导管出口处感染治疗后， 采用95%硝酸银笔对腹透管出口处增生的肉芽组织进行点灼。护理人员评估该患儿增生的肉芽组织得出， 肉芽组织位于出口处3 点、9 点方向，大小分别为1 cm × 0.5 cm × 0.2 cm、0.8 cm ×0.5 cm × 0.2 cm，计划分次进行硝酸银笔点灼。 硝酸银笔点灼步骤：①点灼前，以0.9%NaCl 清洁出口处并擦干， 避免残留水进入腹透管隧道内引起感染； ②点灼时，使用棉签、纱布保护肉芽周围的皮肤和腹透导管；③定位具体点灼位置后，护理人员左手持棉签，分离开未点灼的肉芽与正常皮肤，右手持点灼笔，分部位、分次点灼肉芽组织，每次点灼时间为2～3 s，一般不超过5 s，待肉芽组织变灰色或黑色时停止点灼［8］；④点灼完，用0.9%NaCl 擦拭点灼部位，待干后予无菌纱布覆盖出口处；⑤点灼后，观察出口处有无渗血、渗液情况，如纱布有渗液、渗血或分泌物时应及时更换。因硝酸银笔含有大量银离子， 氧化性较强， 可用于腐蚀肉芽组织，点灼时应注意周围正常组织及腹透导管的保护。该患儿采用95%硝酸银笔进行第1 次点灼后， 肉芽组织水肿部位缩小、组织发白、分泌物减少；第2 次点灼后，肉芽组织明显萎缩、无渗液渗出；点灼3 次后，肉芽组织消退，肉眼不可见，出口处无分泌物（扫描文末二维码可了解硝酸银笔点灼3 次肉芽组织变化的更多图文信息）。

2.3 多维度居家腹膜透析健康教育 儿童接受腹膜透析时常对腹部的导管产生异物感， 也因好奇或无意去牵扯导管。 本例患儿因自行牵拉腹透导管致浅涤纶套外露， 外露的浅涤纶套反复刺激导致出口处肉芽组织增生。考虑到患儿年龄尚小，故对患儿及家属提供多维度的健康教育尤为重要。对此，以科室腹透专科护士为主导，联合肾病科医师、营养师、游戏辅导员和社工团队， 采用口头讲解、 操作示范的方式， 并利用医院“317 护”健康教育平台提供患儿及家属多维度的健康教育：①患儿浅涤纶套已经发生过外露情况，腹透管更容易脱出，指导患儿家属重视导管的有效保护和固定，防止牵拉；②由于患儿正处在学龄前期，具有活泼好动及好奇的特性，对自己所得疾病认识不深，通过与游戏辅导员的合作，让患儿认识到腹透管固定、避免摩擦的重要性； ③指导患儿避免剧烈的运动、 撞伤或挤压腹部，避免穿紧身裤摩擦腹部透析管，如遇呕吐、咳嗽时应轻轻按压脐周和导管出口处； ④指导家属每天或根据情况更换敷料， 每次更换腹透导管出口处的敷料后（建议使用黏贴型无菌敷料）， 在敷料外用胶布交叉固定以有效对抗外力对腹膜透析管的牵拉， 防止涤纶套进一步脱出； ⑤指导家属如遇导管脱出不能自行回送导管，应立刻联系科室腹膜透析热线并就医。 患儿及家属接受多维度健康教育后认识到导管维护的重要性，家属对于各类导管意外处理、导管维护的要点，都能正确回述反馈，达到了教育的预期效果。

2.4 居家腹膜透析技能的再培训 对照护者系统的培训是有效开展居家腹膜透析的重要因素［9］。 有研究提示，家属的健康教育不应是一次性的，在长期腹膜透析过程中， 进行再培训是降低腹膜炎等相关并发症的手段之一［10］。对此，由腹膜透析护士对患儿及家属进行居家腹膜透析操作技能掌握的评估与再培训： ①针对居家腹膜透析照顾评估中存在的问题进行讲解， 强调定期进行腹膜透析评估的重要性， 指导居家腹膜透析需要重点关注的内容，如患儿症状、实验室检查结果、腹透量、超滤量和尿量，并教会自动腹膜透析机器的维护、故障排查及处理等；②导管护理技能操作方面，采用示范及现场操作的形式强化导管护理技能操作，以不断提高家属腹膜透析导管的护理技能水平， 重点教会家属每次换药时均应观察无菌敷料上有无分泌物及出口处浅涤纶套的位置， 按隧道走向按压并检查隧道情况，以早发现问题及早进行干预。告知患儿不可使用盆浴， 淋浴时可使用造瘘袋保护外接短管和出口处皮肤，洗浴后立即进行出口处清洁换药，保持出口处清洁干燥。 经过入院后对患儿家属居家腹膜透析重要关注点、注意事项内容、操作技能等再培训，患儿家属经考核测试后掌握了相关技能。

2.5 关注患儿的营养教育 腹膜透析治疗易发生营养不良， 维持性腹膜透析儿童营养不良的发生率为35.9%～48.8%，远高于腹膜透析的成人［6］。 营养状况是影响腹膜透析患儿预后的相关因素之一。 患儿入院时营养筛查存在中等风险。对此，护理人员联合医院营养师为该患儿制订营养处方，通过图片、宣传手册的形式为患儿及家属提供可供参考的食谱， 协助营养治疗；建议患儿每天应摄取能量6.7 × 106J，其中包括蛋白质摄入30 g；指导患儿多吃易消化及增加食欲的食物；补充蛋白质以优质蛋白为主，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等富含氨基酸的动物蛋白，豆类及其制品虽富含蛋白质，但其中非必需氨基酸比例高， 其代谢产物会增加肾脏的负担，故应少食；补充适当的维生素及微量元素，指导更换食物的种类及烹调方法［11-12］，有问题及时反馈给营养师。经过医护人员、营养师对患儿家属的多形式培训后， 患儿家属已经掌握慢性肾病患儿饮食的相关知识。

3 小结

腹膜透析导管出口处肉芽组织增生是一个临床比较棘手的问题，传统治疗需要外科介入修剪肉芽，但可能导致创伤大、易出血，对伤口愈合带来较大的难度。且肉芽组织也可引发腹腔感染甚至可能使患儿终止腹膜透析，进而降低患儿的生存时间。本案例采用95%硝酸银笔点灼肉芽组织，方法简单、不会出血，肉芽组织得到及时清除，未出现出口处及导管相关感染，减轻了患儿的痛苦，节省了家庭医疗开支。 同时，通过居家腹膜透析多维度的健康教育、技能的再培训、患儿营养教育等， 为今后减少患儿治疗期间导管脱落及感染储备知识和技能，以进一步提高患儿的生活质量。