青少年固定正畸患者口腔健康自我管理

刘晓芬

（上海市口腔病防治院，上海 200001）

错颌畸形是一种发病率较高的疾病，WHO 将错颌畸形与龋齿、牙周疾病列为人类三大口腔疾病。 据统计， 我国儿童与青少年的错颌畸形患病率为67.82%［1］。错颌畸形越来越受到重视，目前治疗对象仍以青少年患者居多， 采用固定矫治器进行正畸是现阶段最普遍的治疗方法［2］。 由于固定矫治器的结构具有一定特殊性，增加了患者保持口腔健康的难度，且整个治疗过程为2 年左右，一旦患者自我管理不到位，易出现釉质脱矿和牙周组织损害等问题， 影响正畸治疗的顺利进行，甚至造成不可逆的结果［3］。 因此，如何在青少年佩戴固定矫治器正畸治疗期间， 使其掌握口腔健康的相关知识，提高其口腔健康自我管理能力，对改善青少年患者的口腔健康具有重要意义。

1 相关概念

1.1 口腔健康 口腔健康是人体健康的组成部分。2007 年，WHO 提出口腔健康包括无口腔颌面部慢性疼痛、口咽癌、口腔溃疡、先天性缺陷（如唇腭裂）、牙周（牙龈）病、龋病、牙齿丧失以及影响口腔的其他疾病和功能紊乱［4］。可见，口腔健康应包含良好的口腔卫生、健全的口腔功能以及无口腔疾病。

1.2 自我管理 自我管理是一种慢性病的管理模式，指患者在卫生保健专业人员的协助下， 在疾病管理中加强主导作用，主动监测和管理自身疾病症状，坚持治疗、 保持健康的生活方式， 并管理疾病对日常生活功能、情感和社会关系的影响［5-6］。

1.3 固定正畸 固定正畸是指使用固定矫治器来治疗错颌畸形的方法。 口腔固定矫治器通过黏固剂或黏接剂使其粘固于牙齿上，具有固位良好、支抗充分的特点， 并通过施力于矫正弓丝和牙齿上的矫正部件来移动牙齿，以达到正畸的目的，一般患者无法自行摘戴［7］。

2 青少年固定正畸治疗的特点

青少年时期是进行正畸治疗的黄金时期， 青少年正处在生理、认知、情感等各方面迅速成长的阶段，但青少年正畸治疗中固定矫治器的佩戴会影响其饮食、口腔卫生、学习、生活及社会交往等。 ①佩戴固定矫治器会产生异物感， 有些青少年会因佩戴不适而过度谨慎，不敢刷牙导致口腔卫生不良，从而形成龋病、牙龈炎等牙周组织损害。有研究表明，采用固定矫治器进行正畸治疗对青少年的牙周组织影响较成年人更为明显［8］。 还有些青少年因自己主观上不愿接受正畸，过度忽视而导致矫治器经常脱落， 甚至个别青少年欲强行拆除矫治器。 ②青少年患者一般正处在学业繁重的中学阶段，常出现不能按时复诊的情况，导致治疗疗程延长。③青少年正畸治疗的依从性不佳。青少年缺乏正畸治疗的相关知识， 对如何配合治疗以及治疗中可能产生的危险因素缺乏正确认知， 其主动接受正畸治疗的意愿不强， 这些都会导致青少年患者对治疗的依从性不佳。加之青少年往往爱吃零食、含糖量高或黏性较大的食物，不能遵医嘱做好口腔卫生和饮食控制。正畸治疗过程中橡皮圈的佩戴、矫治器的保护、口腔清洁、饮食控制等都需要青少年患者的积极配合， 如患者依从性差，则会导致矫治效果不佳或疗程延长。④部分青少年患者在佩戴固定矫治器后会出现牙齿酸胀疼痛、口腔溃疡等不适， 加之错颌畸形本身会给患者造成一定的心理压力，佩戴固定矫治器有时还会被同学取笑，治疗中出现问题后未及时与家长沟通， 这些都会加重其心理压力。因此，护理人员有必要了解青少年的身心发育特点，建立共同参与型的护患关系，通过专业的健康指导、心理护理等促使青少年患者正确对待正畸治疗，以保证固定正畸的顺利进行。

3 固定正畸治疗中易出现的口腔问题

3.1 釉质脱矿 有研究显示，50%～60%的正畸患者出现了釉质脱矿，在所有被观察的牙齿中，出现釉质脱矿的牙齿数量约为10%［7］。 釉质脱矿进一步发展将形成龋齿，使牙体组织完整性遭到破坏，对美观的影响也较大。 固定正畸治疗中出现釉质脱矿的主要原因为患者无法自行摘戴固定矫治器导致口腔清洁难度大， 进食后不易清除托槽及带环等周围的菌斑， 菌斑数量增多且滞留时间长，将导致牙釉质表面腐蚀［9-10］。 变形链球菌是引起釉质脱矿的主要细菌， 固定矫治器佩戴后口腔内菌群环境发生了改变， 托槽周围的菌斑中变形链球菌数量增多［11］。 在粘接矫治器部件前对牙齿表面的酸蚀处理会使菌斑停留在凹凸不平的牙釉质表面，可加重釉质脱矿的现象。矫治器的异物感、矫治中出现的疼痛，以及为了减少托槽脱落的机会而不敢刷牙，均会导致口腔卫生维护不到位， 造成菌斑堆积而出现釉质脱矿。 青少年出现釉质脱矿的另一大原因是经常摄入甜食或碳酸饮料， 治疗期间无法保持良好的口腔卫生及执行必要的饮食控制［12］。一旦釉质脱矿发生，很难通过唾液矿化等方法得以恢复。

3.2 牙周组织损害 口腔正畸治疗过程中，50%以上的患者出现了牙周组织损害，最常见的是牙龈炎，牙龈炎可进一步发展为牙周炎，继而出现牙周袋形成、进行性附着丧失和牙槽骨吸收， 使牙周组织完整性遭到破坏，最后可导致牙齿松动或被拔除［7，13］。 固定正畸治疗中出现牙周组织损害的主要原因包括： ①菌斑滞留是最直接的原因，正畸治疗中，由于托槽、带环、弓丝等矫治器部件的存在，造成食物残渣及菌斑不易被清除，导致牙周致病菌生长， 从而引发牙龈炎等牙周健康损害问题［7,14］；②大量实践证明，患者不够重视自身口腔健康、 未能及时清除牙面上的菌斑以及存在不良饮食习惯，是引发牙周组织损害的关键因素［7，15］；③带环边缘未修整或黏接剂过多，这些对牙龈有直接的刺激作用［7］；④正畸治疗中过度倾斜和压低牙齿等不适当牙齿移动，有可能使龈上菌斑移至龈下，从而造成菌斑更不易被清除［7］。

4 固定正畸患者的口腔健康自我管理评估工具

针对慢性病患者、成年人、大学生等的健康相关自我管理研究已有较多呈现［16-18］，但针对青少年正畸患者的口腔健康自我管理的评估工具仍较少。 郑衍亮等［19］进行了关于牙周炎患者健康自我管理能力的研究，采用的是由赵秋利等［20］编制的成年人健康自我管理能力测评量表，该量表对口腔健康针对性不强；刘思薇［21］和Albino［22］曾聚焦于口腔自理行为、合作行为方面研究；Tervonen 等［23］编制了正畸患者依从性量表，但口腔自理行为、 合作行为和依从性等都只是评估口腔健康自我管理的一个方面，还不够全面；刘晓芬等［24］自行编制的评价问卷从知识、信念、行为、环境4 个维度对青少年固定正畸患者的口腔健康自我管理进行了评价，但仍缺少大样本的信、效度检验。无论采用何种评估工具， 对正畸患者口腔卫生的监控应贯穿于整个治疗过程， 即使在拆除矫治器后仍然要定期评估青少年患者的牙周情况［8］。 目前，临床上多以菌斑指数、牙龈指数等指标来评估口腔卫生状况， 但这些指标是口腔健康自我管理的结果。作为口腔护理专业人员，应将关注点前移至患者的自我管理过程，通过利用科学有效的、有针对性的自我管理评估工具， 尽早识别出固定正畸治疗过程中各类口腔健康问题的高危人群， 从而制订个性化的干预措施。

5 固定正畸患者的口腔健康自我管理措施

5.1 控制菌斑 菌斑滞留将加速釉质脱矿，且不易再矿化，从而出现永久性的损害，菌斑滞留也是牙龈炎等牙周组织损害的直接原因。牙龈炎可发展为牙周炎，导致牙槽骨吸收、牙龈退缩、黑三角形成，从而形成不可逆的损害。 有研究显示，正畸矫治完成后，上颌中切牙区黑三角的发生率为22%，下颌为48%［25］。 控制菌斑是预防正畸治疗中釉质脱矿和牙周组织损害最有效的措施，主要包括刷牙、口腔冲洗、专业清洁、化学药物辅助等。 日常的菌斑控制主要由患者自行完成，通过刷牙、漱口、 使用牙线等方法及时清除牙面和矫治器上滞留的菌斑和食物残渣。 医护人员可在患者复诊期间使用菌斑染色剂监测其菌斑控制情况，对薄弱区域、牙位等进行重点健康指导， 必要时还可以指导患者使用护牙素进行预防保护。

5.2 正确刷牙 正确的刷牙方法是控制菌斑的首要方法。 改良Bass 刷牙法仍是目前推荐的刷牙方法，其主要内容及注意事项包括：①每次刷牙时间应持续3～5 min，应准备计时器进行计时，确保有足够的刷牙时间；②刷托槽及其上下牙面时，应采用正畸专用牙刷进行前后/左右水平颤动刷；③刷托槽的左右侧牙面及牙齿邻面时，需采用专用的牙间隙刷上下来回刷；④托槽四周刷干净后，应用软毛牙刷清洁牙龈边缘；⑤每次刷2～3 颗牙，后1 次与前1 次保持有重叠区域；⑥刷牙应有固定的顺序，保证刷到所有牙齿的所有牙面，做到无遗漏；⑦刷牙后应认真检查牙面有无软垢、牙石附着，牙龈有无红肿、出血等。 由于托槽、弓丝等矫治器部件的存在， 托槽左右侧弓丝下区域是患者清除菌斑的薄弱区域，应予以重点关注［26］。 朱娟娟［27］的研究指出，上颌侧切牙、尖牙及下颌前牙是菌斑清除的薄弱牙位。对于这些菌斑容易滞留的部位， 应指导青少年患者加强重点薄弱部位的口腔清洁措施， 护理人员应指导患者掌握牙间隙刷、牙线的使用方法。

5.3 合理饮食控制 随着经济发展和生活水平的提高，人们的饮食结构发生了改变，口腔疾病也随之出现了一些新的特点。 对临床上全口多颗牙发生牙釉质脱矿甚至龋损的青少年患者进行观察发现， 这类患者长期喜欢食用高糖或黏性食物，偏爱含糖或酸性饮料，进食后食物残留在牙面上未及时清洁， 从而造成牙釉质脱矿。有研究显示，青少年患者对零食和黏性食物的自我控制能力低于成年人［28］。 对于接受固定正畸治疗的青少年患者，在饮食控制方面需遵循以下原则：①尽量不吃或少吃蛋糕等含糖量高的食物；②不喝碳酸饮料或酸性果汁；③避免食用黏稠度较高、不利于口腔清洁的食物；④为避免损坏矫治器，食物采取“吃软不吃硬”的原则；⑤大块食物、较硬的食物均应切成小块后放入磨牙区咀嚼食用；⑥不可用前牙直接啃咬较硬的食物；⑦咀嚼时频率要慢，注意避让；⑧晚上刷牙后不再进食。

5.4 建立良好的口腔习惯 要建立良好的口腔习惯，首先应改变现有不良的口腔习惯。 口腔不良习惯本身就是错颌畸形的病因， 错颌畸形的严重程度与不良习惯的频率、持续时间等均相关。 在正畸治疗过程中，护理人员应先了解不良口腔习惯的形成原因，适时引导，才能保证矫治效果。常见的口腔不良习惯包括咬唇、吐舌、吮指、偏侧咀嚼及张口呼吸等。建立良好的口腔习惯主要包括：①从饮食的种类、方式、频率等多方面注意，尤其应减少高糖、黏性食物的摄入；②纠正咬唇、吐舌、张口呼吸、吮指等不良习惯；③养成双侧咀嚼的习惯，正常双侧咀嚼有利于颜面左右两侧对称发育，同时有口腔自洁作用，偏侧咀嚼习惯易使软垢、牙石堆积，引发龋病和牙周病； ④正畸治疗患者应在早晚及饭后及时进行口腔清洁；⑤养成口腔自我检查的习惯，可在每次刷牙后对着镜子进行口腔自我检查， 查看有无软垢、牙石，黏膜有无出血，矫治器部件有无脱落等；⑥养成按时、定期复诊的习惯，保证固定正畸的顺利进行。

5.5 坚持主动治疗的信念 据统计，仅有10%的患者家长是因孩子主动提出正畸需求而来就诊的， 绝大多数青少年自身并不愿意接受正畸治疗， 甚至是在父母的强迫下来接受治疗的， 其对错颌畸形危害的认知仅停留在容貌不美观上，缺乏全面的认知，对如何配合医护人员完成正畸治疗也缺乏积极主动性［28］。 但青少年在这个时期，又有着喜欢聚集做事情、喜欢效仿别人、在意同学对自己外貌的评价等心理特点。因而，护理人员可充分利用青少年患者的性格、心理特点，抓住这个治疗的黄金时期，充分利用同伴效应，提升其主动接受正畸治疗的信念。

5.6 环境支持 现代医学模式已经改变了过去以疾病为中心、医师为主导的疾病诊疗模式，类似错颌畸形这样的疾病治疗需要医、 护、 患以及患者家属共同参与，共同营造一个有利于疾病治疗的环境。 对青少年患者而言，其更多地依赖家庭、学校和医疗机构等的支持与帮助。由于青少年正畸患者每次就诊的时间较短，家长与孩子相处时间长，对其生活习惯、性格特点等也更为了解，家长的正畸治疗意识、知识和重视程度将直接影响到青少年患者。护理人员应注重提高青少年患者家长的认知度，并将家长纳入到口腔健康教育计划中，发挥家长在提高青少年患者正畸治疗依从性中的作用。

6 小结

青少年固定正畸治疗是一个需要医、护、患及家长共同参与的过程， 口腔专业护理人员在其中发挥着重要的作用。 口腔专业护理人员正确地评估青少年患者的口腔健康自我管理能力， 通过健康教育的方式帮助患者正确认识和控制口腔健康的危险因素， 协同医师和家长共同促使青少年患者适应正畸治疗带来的生理、心理及社会的影响，能使青少年患者在整个治疗过程中发挥主观能动性，掌握维护口腔健康的相关知识，形成良好的口腔健康自我管理意识， 养成能让其终身受益的口腔健康行为。