紧急床旁临时心脏起搏器植入术并发电极移位的原因分析及护理现状

韩 镜

（中日友好医院CCU，北京 100029）

心脏起搏器简称起搏器（pacemaker），通过发放一定形式的电脉冲刺激心脏，模拟正常心脏的冲动形成和传导，治疗某些心律失常所致的心脏功能障碍。临时起搏器即体外携带式起搏器，电极导线经外周静脉（常用股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉）送至右心室，电极接触到心内膜，脉冲发生器固定在体外。紧急床旁临时起搏是在床旁无X线设备的情况下进行的抢救措施，大大提高了严重心律失常的抢救成功率。电极移位是其严重并发症之一，严重威胁患者生命安全。电极移位可通过护理干预措施预防并减少发生，现对紧急床旁临时起搏器电极移位的原因和护理干预作综述如下。

1 电极移位的原因分析

1.1 手术相关因素

1.1.1 电极的选择

术者选择恰当的电极，对防止电极移位有重要意义。临时起搏器电极一般有两种，一种是球囊电极，也称为漂浮电极，一种是普通电极，两种电极各有优缺点。漂浮电极前端为可充气的球囊，柔软，顺应性好，易到位，操作时间短，所以紧急情况下床旁植入的临时起搏器多选用球囊电极。但它与室壁接触不稳定，易发生电极移位，而且在心跳骤停、严重三尖瓣返流者可能植入困难，在一定程度上降低了起搏成功率。普通电极的硬度及韧性均较漂浮电极好，易塑形，到位后与心内膜接触稳定，不易脱位，不受血流动力学影响，但在盲插的过程中易损伤心肌，致心脏填塞，陈安芳[1]等研究也证实，普通电极比球囊电极对高敏肌钙蛋白的影响更大。徐强[2]应用主动固定电极外接永久起搏脉冲发生器进行临时起搏，患者活动不受严格限制，电极稳定性增加，但是手术难度、手术时间及住院费用都增加。

1.1.2 静脉入路的选择

常选择的静脉入路有股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉。股静脉粗直，容易将导管送至右房，紧急情况下常采用股静脉盲插，此法合并症少，但感染几率大，导管不易固定，对患者活动限制严格，易发生电极移位。锁骨下静脉较粗大，易于穿刺，电极易于到位，对患者活动限制相对较小，缺点是穿刺并发症多于股静脉途径。颈内静脉管腔粗大，与上腔静脉和右房几乎呈一直线，电极容易到位，缺点同锁骨下静脉途径。原则上首选术者最熟练、快捷的血管途径进行。

1.1.3 其他因素

紧急情况下术者未采取多种手段判断电极是否准确到位，未反复多次进行测试。

1.2 护理因素

护士未接受规范系统化的专科培训，医护术中配合不够默契，电极移位的观察和紧急救护能力不够；起搏器体外部分未充分有效固定；未严格床旁交接患者及起搏器；健康宣教不到位，患者任意活动或约束不到位。这些因素均可致起搏器电极移位或移位未能及时被发现和处置。

1.3 患者因素

扩张型心肌病患者心内膜平滑或者老年患者肌小梁萎缩，电极不易附着在肌小梁上；患者恶心呕吐，咳嗽咳痰，不能耐受长时间平卧；患者意识障碍，烦躁不安，任意改变体位，均可致电极移位。

2 预防电极移位的护理进展

2.1 加强专业知识培训，提高护士执业素养

专科护士不仅促进患者舒适，降低术后并发症，而且提高了医患的满意度，提高了护理质量[3]。

2.2 加强医护配合

①术前认真评估患者的年龄，病情，欲穿刺局部皮肤情况；②配合医生选择合适的静脉入路和电极；备好抢救药物和器械等；③准确判断电极是否到位，接触到心内膜时显示ST段弓背向上抬高1.5--3.0mV，是电极到位的重要指标，II III avF 导联主波向下，表明电极已近右室心尖部，主波向上，提示电极位于右室流出道。近来也有学者[4,5]指出超声心动图可避免仅在心电图指导下操作的盲目性。④协助医生反复测试，指导患者深呼吸、咳嗽、左右两侧转动身体，确保电极稳定后再固定外露电极及脉冲发生器。

2.3 妥善固定外露电极及脉冲发生器

用3M透明敷料加压包扎伤口，脉冲发生器可用自制棉垫固定，记录电极植入深度和日期，并做好标记，但应警惕透明敷料因汗渍松脱，固定不妥的情况。任玉娇[6]等发明了充气装置，可有效减压固定脉冲发生器，该装置临床易于取材，易于制作，简便易行，但缺乏使用效果方面的研究。

2.4 准确判断电极移位的征兆

出现以下情况应及时通知医生处理：起搏器脉冲信号间断出现，其后无有效起搏波形；只有起搏脉冲信号，其后无宽大畸形的左束支传导阻滞波形，提示阈值升高，常为电极脱位的早期征兆；ST段弓背向上抬高小于2mv，提示电极与肌小梁接触过松有移位的风险；频发室早应考虑与电极移位触发有关。

2.5 严格床旁交接班

包括起搏器设置的频率、起搏阈值、感知灵敏度、电池电量、体外电极外露刻度、脉冲发生器固定情况，实行床旁交接，全面掌握和观察患者的病情。

2.6 健康教育

术前教育是防止术后并发症的重要条件，可通过专题讲座、演示法、面对面指导法、参观法、宣传手册法等多种形式向患者介绍植入临时起搏器的注意事项，消除患者紧张焦虑的情绪，取得患者的配合[7]。

2.7 活动指导

锁骨下静脉穿刺或颈内静脉穿刺者24小时内平卧位休息，24～48小时取半卧位，可协助取左侧卧位，有利于电极嵌顿，避免右侧卧位。勿做扩胸和肩部伸展运动，勿用力咳嗽或打喷嚏。股静脉穿刺患者，需绝对卧床直至拔除起搏电极，术侧下肢制动，床上水平移动，避免屈曲，可协助患者平卧位与左侧卧位交替，翻身前务必检查体外电极及发生器的固定情况，观察心电示波和起搏信号是否有异常情况。意识障碍不能配合者应遵医嘱予以约束，必要时予镇静。考虑到术后制动有增加血栓的风险，相关研究显示术后4～6小时取半卧位或坐位有利于增加患者舒适，且早期活动与电极移位相关性不大，虽然部分研究对象为永久起搏器，但是目前没有相关数据证实早期活动与电极移位的相关性[8-15]。

2.8 通过舒适护理，减少电极移位的发生

舒适护理，包括环境舒适、心理舒适、生理舒适（体位、疼痛、睡眠、排泄）、社会精神舒适可有效降低术后不良反应发生率。严格执行消毒隔离制度，为患者提供整洁舒适的环境，预防患者发生肺部感染，必要时遵医嘱予以抗生素、雾化、止咳药；予以饮食指导，鼓励患者低盐低脂高膳食纤维素饮食，避免辛辣刺激饮食，保持大便通畅，必要时予以缓泻剂。

3 电极移位的紧急救护

（1）心电图出现异常时，护士应首先排除干扰，立即查看患者体位，保持患者左侧体位。

（2）检查起搏器功能状态和脉搏是否规则以及患者生命体征、外周循环等情况。（3）通知医生，做好抢救准备。迅速建立静脉通道，准备好抢救药品。若出现室扑、室颤可立即行非同步直流电除颤，除颤后心跳骤停可立即胸外按压，除颤一次不能转复，可加大能量再次除颤，遵医嘱予以抗心律失常药物，阿托品或异丙肾上腺素等。

（4）协助医生调整起搏器输出能量和感知灵敏度，通过超声心动图确定电极位置，做好调整或拔除电极的准备。