ICU住院患者早期康复的可行性和价值

吴 鸣 倪朝民

重症康复是指在重症监护病房(intensive care unit,ICU)包括神经重症、呼吸重症、心脏重症、儿科重症等相关临床重症监护单元开展早期康复治疗[1-2]，如肢体关节主被动活动、肌力训练、肺康复训练、作业治疗、言语治疗、吞咽治疗、心理治疗、促醒治疗等，旨在防治重症患者可能出现的并发症(感染、下肢深静脉血栓和肺动脉栓塞等)和继发性损害(肌肉萎缩、心肺功能下降、认知和精神心理异常等)，为改善其功能结局和生存质量创造条件。针对ICU危重患者的早期康复治疗已有半个多世纪，但尚未得到普及，卧床休息是各国ICU的常见做法，特别是对机械通气(mechanical ventilation,MV)患者[3-4]。危重疾病和卧床休息的结合可导致患者在ICU住院期间肌肉大量萎缩。ICU获得性衰弱(ICU-acquired weakness,ICU-AW)是一个日益被公认的问题，重症患者从ICU出院后可能留有生理、心理和认知等方面问题并持续数月甚至数年，又称为重症监护后综合征(post-intesive care syndrome,PICS)。在MV开始后不久启动早期康复可以在减少MV、住院时间以及改善患者功能独立方面发挥重要作用[5-7]。本文总结了近年来支持MV患者早期康复的可行性、安全性和益处等相关证据，简要阐述ICU-AW和PICS防治策略，以及该领域的未来发展方向。

1 MV重症患者进行早期康复的可行性、安全性

MV重症患者常存在多器官功能不全，早期康复干预是否会带来安全隐患？Schweickert等[1]研究显示，MV重症患者在ICU的最初阶段，进行中断镇静，运用物理和作业治疗相结合的全身康复策略是安全和耐受性良好的，与对照组相比，干预组患者在出院时的功能结局更好，谵妄的持续时间更短，无MV的天数更多。Morris 等[3]的一项针对MV的呼吸衰竭幸存者研究表明，51% (132/258)的重症呼吸衰竭幸存者很容易再次住院，1年死亡率很高。在ICU实施早期康复治疗可能优化患者的治疗以减少再入院或死亡。Castro等[5]研究表明，与工作6 h相比，物理治疗师全天在ICU工作能够帮助重症患者早期康复，减少MV支持的需求，缩短住院天数，降低呼吸道感染发生率和死亡风险。McWilliams等[6]为MV超过5天的患者引入以患者为中心的早期康复策略，可改善其在ICU出院时的身体功能，从而减少患者MV时间、 ICU住院时间和总住院时间。

康复干预在患者入住ICU的早期就开始，可以改善其出院时的整体功能。在一项对104例ICU患者的随机对照研究[1]中发现，那些在开始MV后1.5 d内接受作业治疗和物理治疗干预的患者在出院时的功能独立性高于那些在开始MV后7.4 d接受相同治疗干预的患者。Kho等[7]的一项前瞻性队列研究对ICU接受MV的成年重症患者，每日进行30 min的仰卧位下肢踏车运动训练，每周6天，最多持续28 d。结果表明，在血流动力学稳定的患者中，在MV前4 d内早期下肢踏车运动训练是安全可行的。Verceles等[8]对ICU-AW并接受长期MV治疗的中老年ICU幸存者进行个体化多模式康复计划+常规护理组与单纯常规护理组的随机试验研究，结果表明前者可改善肌力、身体功能和活动能力，与后者相比，其可提高患者的脱机成功率和出院率。Clark等[9]对入住创伤与烧伤ICU的2 176例患者进行了回顾性队列研究，结果显示早期康复对创伤与烧伤ICU患者是安全有效的。

2 早期康复对行MV重症患者的临床意义

早期康复有助于防治重症患者可能出现的并发症和继发性损害，为改善其功能结局和生存质量创造条件。Lai等[10]研究显示，在MV患者血流动力学稳定后72 h内启动早期康复，可缩短MV持续时间和ICU住院时间。多学科团队(重症护士、呼吸治疗师、物理治疗师、患者家属等)共同努力可改善患者的临床结果。Ota等[11]的回顾性研究表明，MV患者早期康复(包括肢体运动和胸部物理治疗)可以提高无神经功能障碍MV超过48 h存活者的出院率。

在ICU的MV患者中，呼吸机脱机后的吸气肌仍然虚弱和疲劳，这可能导致呼吸困难和有限的功能恢复。吸气肌训练可以提高脱机后吸气肌的力量和耐力，潜在地改善呼吸困难和生活质量。Martin等[12]的一项针对脱机失败患者的单中心、单盲、随机对照试验结果显示，吸气肌力训练可以提高最大吸气压力，改善脱机失败患者的脱机效果。

呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)是MV患者常见的并发症，早期康复干预对ICU重症患者的功能结局有重要意义。国内学者的临床研究[13-14]证实，对ICU MV气患者进行早期肺康复治疗是安全有效的，并有助于重症患者MV时间的缩短和呼吸机的撤离，以及肺部感染的减轻和VAP发生率的降低，从而缩短ICU住院时间。

3 早期康复对ICU-AW的影响

ICU-AW是一种广泛性肌肉无力的临床综合征，临床上可以是神经性、肌病性或两者的组合，与MV时间延长和脱机时间延长有关。其危险因素包括卧床不动、败血症、持续性全身炎症、多器官系统衰竭、高血糖、糖皮质激素和神经肌肉阻断剂应用等，但其病理生理机制仍不清楚。ICU-AW患者通常会出现严重的肌肉萎缩和肌肉功能受损，导致其康复延迟，随后相关并发症的发病率和经济成本增加，幸存者的生活质量下降。通过对MV重症患者骨骼肌的超声检测和CT扫描等多项研究[15-18]结果显示，膈肌、股直肌等骨骼肌萎缩较为常见且迅速，多器官功能衰竭患者比单器官功能衰竭患者的肌肉萎缩更为严重。

一项在澳大利亚和新西兰两国开展的12个ICU中进行的前瞻性、多中心、队列研究[19]结果显示，早期康复在接受MV的患者中并不常见，超过50%的ICU出院患者出现ICU-AW，这与ICU出院后90 d内死亡有关。重症患者的长期并发症包括ICU-AW和神经、精神疾病，镇静而不能活动可能会加剧这些问题。对ICU重症患者进行运动训练能有效增加肢体肌力，改善步行功能，降低ICU获得性衰弱及下肢深静脉血栓发生率，缩短ICU住院天数和镇静药物使用时间[20]。朱春艳等[21]采用前瞻性随机对照研究方法，对急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(acute physiologic and chronic health evaluation,APACHEⅡ)>8 分的成人危重症患者于入科24 h内给予康复干预，结果显示早期康复(包括肢体主动/被动活动、呼吸肌功能训练及经皮神经电刺激等)能有效改善危重症患者肌肉质量、功能和肌力，缩短ICU住院时间。

4 早期康复对PICS的影响

ICU的幸存者在出院后面临多种挑战，除了总体死亡率和再入院率的增加外，患者经常存在身体功能、认知和心理健康方面问题，统称为PICS[22]。有研究[23]显示，PICS 患者认知障碍的发生率为35.86%；年龄>60岁、机械通气、谵妄是PICS患者发生认知障碍的独立危险因素。早期康复治疗可增强ICU危重患者的运动能力、自我感觉功能状态和出院时肌肉力量的恢复[24]。为避免PICS对ICU幸存者生活质量产生长期负面影响，早期康复须纳入ICU多学科团队的日常实践，在患者仍在ICU接受生命支持治疗时进行早期康复治疗和心理干预，以及ICU出院后相关应对措施，可能会减少与PICS相关的身体和精神健康损害[25]。利用体质量(CT扫描和超声检查)测量、心肺功能测试和肌糖原检测等新技术，可以更早地预测ICU患者可能存在的相关问题，制定有针对性的营养干预和个性化的运动干预，促进其呼吸功能恢复和ICU出院后的相关功能改善[26]。预防PICS，重要的是在ICU住院期间或出院后执行以下措施：①气道管理、疼痛评估的预防和管理；②呼吸试验，包括每日MV中断、自主苏醒试验、自主呼吸试验；③镇痛和镇静的选择、护理的协调和沟通；④谵妄评估的预防和处理；⑤早期活动和锻炼，以及新的治疗策略(包括临床治疗过程中的日记、营养、护理和环境管理)[27]。尽管早期康复可使ICU患者身体相关功能短期得到改善，但目前对预防PICS的效果有限，还需要更多的大型随机对照试验来证实早期康复对危重症患者出院后的认知功能、心理健康相关结果或死亡率的影响。因此，重视和加强PICS的防治与研究，对提高重症患者的远期疗效具有深远的意义。

5 小结

重症康复是针对ICU重症患者开展的早期康复，可以充分体现多学科合作的作用。早期康复对MV患者是安全、可行的，可缩短MV时间和ICU住院时间，减轻ICU-AW程度，有助于防治PICS。对ICU-AW和PICS的进一步研究需要更好地了解其病理生理学机制，以便探索更明确的预防和治疗干预措施。