镜像疗法对脑卒中患者平衡功能影响的研究进展

李向哲 李惠芬 梅 娜 周 伟 吴勤峰

中国每年新发脑卒中患者约200万人，其中70%～80%的患者因肢体残疾而不能独立生活，仅有约1/3的患者可重获步行能力，大多数患者仍伴有不同程度的下肢运动功能和平衡障碍，极易引发跌倒，严重限制患者的功能独立性和日常生活活动能力[1]。目前针对脑卒中后下肢功能障碍的康复治疗方法包括功能性电刺激、虚拟现实、全身震动疗法、平板训练及机器人辅助训练等，但多需要昂贵的设备及专业的人员进行操作，限制其广泛应用[2]。镜像疗法(mirror therapy，MT)是一种基于镜像神经元系统的治疗技术，具有操作简便、便携等优点，目前已有效应用于脑卒中患者运动功能的康复[3-4]。本文就下肢MT对脑卒中患者平衡功能的影响进行综述，为脑卒中后下肢功能康复提供新思路。

1 MT及镜像神经元系统

MT又称镜像视觉反馈疗法，最早由Ramachandran等[5]用于截肢后的残肢痛治疗。在人脑中，镜像神经元系统主要包括额顶叶镜像系统和边缘镜像系统两个镜像网络，前者主要由Broca区、运动前皮质腹侧、中央前回下部、额下回后部及顶下小叶嘴侧等构成，后者主要由脑岛、杏仁核、前额叶皮质等构成[3, 6]。研究[7]发现，MT可利用视错觉或镜像视觉反馈激活镜像神经元系统，通过将患侧运动的假象传递至大脑，刺激感觉运动皮层而达到促进运动功能恢复的作用。其中涉及的可能机制：视觉反馈和意向性训练促进神经功能重组、纠正习惯性废用、调节双侧大脑半球兴奋性、激活视觉记忆系统等[6]，但其具体作用机制仍需进一步探讨。

2 下肢MT的应用形式

下肢MT常采用长方形平面镜，患者取坐位，将镜子置于两腿之间，完全遮盖患腿，使健侧下肢进行运动，观察健肢的镜像，以形成患肢运动的假象[8-10]。在常规MT的基础之上，还可联合患侧下肢的功能性电刺激(functional electrical stimulation，FES)[11]、神经肌肉电刺激(neuromuscular electrical stimulation，NMES)[9, 12]、重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)[13]和针刺治疗[13]等。上述联合治疗可强化感觉与运动模式的输入，更好地促进肢体功能的康复。随着科技的进步，以MT原理设计的下肢虚拟MT，采用影像投射技术，避免了传统MT治疗过程中的躯干和头部偏离中线等问题，已成功用于脑卒中患者下肢功能的康复[2]。

3 下肢MT对脑卒中患者平衡功能的影响

3.1 常规MT Kim等[15]观察了常规MT对脑卒中患者平衡功能的影响，该研究将34例脑卒中亚急性期患者(病程小于3个月)随机分为MT组和假MT组，两组均进行常规康复治疗，MT组将镜面朝向健侧，假MT组将镜子背面朝向健侧，两组患者的健侧下肢均进行相同的动作训练，平衡评估采用Biodex平衡评估系统，评估参数为整体稳定指数、前/后稳定指数和中间/侧向稳定指数，结果显示MT联合常规康复治疗可有效改善脑卒中亚急性期患者的整体稳定指数和中间/侧向稳定指数(P<0.05)。王海燕等[16]对124例脑卒中患者进行随机对照研究，对照组仅进行常规康复治疗，观察组在对照组基础上增加每次15 min，两次/天的MT，连续治疗8周，结果显示观察组的mini-BESTest总分和各维度得分均明显高于对照组(P<0.05)。崔微等[4]研究也发现，在脑卒中亚急性期进行每天30 min，共计4周的下肢MT治疗，可显著提升脑卒中患者的Berg平衡量表得分(P<0.05)。

但是，Mohan等[17]对22例脑卒中急性期患者(平均病程为6.41天)进行为期2周的随机-对照-评估者单盲试验发现，与常规康复治疗相比，MT联合常规康复治疗并未明显提高脑卒中急性期患者的Brunnel平衡评估量表得分(P>0.05)。Lee等[10]将35例脑卒中慢性期患者(病程大于6个月)随机分为动作观察+活动组(AOTA组，12例)、MT+活动组(MTA组，11例)和动作观察组(AOT组，12例)，所有患者入组前均能完成无辅助下10 m步行，AOTA组每天进行15 min的视频动作观察和15 min的动作训练，MTA组进行15 min的MT和15 min的动作训练，AOT组仅进行每天30 min的视频动作观察，治疗周期为6周，平衡评估采用Biodex平衡评估系统，结果显示治疗后三组患者的各项平衡指数差异均无统计学意义(P>0.05)。陈秀秀等[18]研究也显示，单纯下肢MT对脑卒中患者平衡功能的改善作用并不优于对照组(P>0.05)。最近，Louie等[3]对下肢MT改善平衡的研究进行了meta分析，结果显示，与常规康复治疗相比，MT并不能改善脑卒中患者的平衡功能(P>0.05)。因此，单纯MT是否能够有效改善脑卒中后的平衡功能，以及是否存在最佳治疗时间窗，仍需进一步验证。

3.2 MT联合任务导向性训练 Cha等[19-20]观察了下肢任务导向性训练联合MT对脑卒中患者平衡功能的影响，该研究将20例脑卒中患者随机分为试验组和对照组，两组均进行患侧下肢的力量和与平衡相关的任务导向性训练，试验组在上述训练的同时通过镜面观察患侧下肢的运动，以形成视觉反馈，平衡评估采用平衡指数和动态稳定极限、Berg平衡量表、3 m坐-站计时，结果显示治疗后实验组的上述评估结果均优于对照组(P<0.05)。这提示患侧下肢的任务导向性训练联合镜面视觉反馈可更有效地提升患者的平衡功能。

3.3 MT联合电刺激 Lee等[9]观察了MT联合NMES对脑卒中慢性期患者下肢功能的影响，试验组在常规康复治疗的基础上增加MT联合NMES，对照组仅进行常规康复治疗，治疗4周后试验组患者的Berg平衡量表得分明显高于对照组(P<0.05)。此外，Lee等[21]还进行了传入电刺激(afferent electrical stimulation，AES)联合MT对脑卒中慢性期患者下肢功能影响的随机-假刺激对照研究，AES采用袜状电极穿于患侧踝足部，频率为100 Hz和15 Hz各15 min，脉宽为300 μs，强度为患者有感觉，试验组采用真刺激联合MT，对照组采用假刺激和非反射面MT，治疗周期为4周，结果显示AES联合MT可明显提高试验组的Berg平衡量表得分(P<0.05)。

3.4 MT联合rTMS Cha等[13]观察了真/假rTMS联合MT对脑卒中慢性期患者(病程大于6个月)平衡功能的影响，该研究将36例患者随机分为试验组和对照组，两组均进行20 min/d的MT，此外试验组还进行20 min/d的rTMS，对照组进行20分/天的假rTMS，治疗4周后试验组的平衡指数、动态稳定极限、Berg平衡量表和3 m坐-站计时明显优于对照组(P<0.05)。提示rTMS可增强MT的疗效，但对脑卒中急性期或亚急性期患者的疗效，仍需进一步验证。

3.5 MT联合头穴透刺 朱迪等[22]将120例脑卒中患者随机分为常规治疗组、MT组(常规治疗组+MT)和联合治疗组(常规治疗+头穴透刺+MT)，共进行为期8周的康复治疗，平衡评估采用Berg平衡量表和3 m坐-站计时，结果显示MT组的平衡功能优于常规治疗组(P<0.05)，而联合治疗组的平衡功能恢复优于MT组和常规治疗组(P<0.05)。朱宗俊等[23]研究也显示，主动双下肢训练联合头针治疗可更有效改善脑卒中患者的下肢功能(P<0.05)。由此可见，主动训练联合头穴透刺的治疗方式值得推广，但仍需临床进一步验证。

3.6 虚拟MT In等[2]对常规MT技术进行改进，将镜面反射改为摄像头摄取健侧下肢影像，患侧下肢隐藏于高为75 cm的虚拟现实反射疗法(virtual reality reection therapy，VRRT)盒内，盒子顶端为水平放置的LED显示屏(23 cm×30 cm)，通过电脑软件将健侧下肢运动画面转换为患侧下肢的影像。在治疗过程中，患者独坐于无靠背的凳子上，并使健侧下肢做不同形式的运动，同时观察位于患侧下肢正上方显示屏中的内容，并想象患肢做相同运动。该研究将25例患者随机分为VRRT组(13例)和对照组(12例)，在常规康复治疗基础上，VRRT组进行VRRT治疗30 min，对照组进行假VRRT治疗，治疗周期为4周，平衡评估采用Berg平衡量表、功能性前伸测试、3 m坐-站计时和静态稳定极限，结果显示与对照组相比，VRRT组上述评估指标明显优于对照组(P<0.05)。该研究将传统MT进行改进，使患者采用相同的视角观察双侧的运动，从而避免不对称姿势，并且可以进行较常规MT更复杂的运动形式。

4 小结

综上所述，下肢MT可改善脑卒中患者的平衡功能，且下肢MT联合任务导向性训练、rTMS、电刺激和针刺疗法可更有效地促进脑卒中患者的平衡功能恢复，为临床提供了更多的选择。但是，下肢MT同时也存在对坐位平衡能力要求高、躯干偏离中线、观察角度小和运动形式单一等问题，且不同研究间的评估指标、治疗时间窗和研究结论等存在不一致性，仍需要设计更严谨的大样本、随机、安慰剂对照实验进行进一步验证，并需要对MT促进脑卒中平衡功能恢复的作用机制进行进一步探讨。相信随着科学技术的进展，电刺激、神经调控技术等联合MT，以及基于镜像神经元系统的新型MT(如虚拟MT)等的应用，将弥补传统MT的不足，并在脑卒中患者下肢功能的康复发挥更大作用。