网络交流及大数据平台管理模式对慢性肾脏病患者预后的影响

杨利才 徐旭东 胡 屛 金玫萍 张栋梁 唐余燕

慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)的发病率在我国成年人群中为10.1%～13.5%，已经接近发达国家，但知晓率低，只有7.3%左右[1-3]。由于CKD患者早期无任何症状，即便初级保健医师也只能识别50%的CKD患者[4]，容易贻误治疗时机。CKD的危险因素包括年龄、高尿酸血症、心血管疾病、高血压、高胆固醇血症和吸烟等[5-6]。糖尿病、高血压和肾脏血管疾病所导致的终未期肾病(end-stage renal disease,ESRD)在过去的10年内发病率翻了1倍。经济投入与临床预后形成了巨大反差，迫使医疗行政部门不得不对现行的医疗模式进行重新考虑。CKD一体化防治是肾脏病专业领域中的新理念，实时监控评估，及时干预，可能使患者获益。为探索网络交流结合大数据平台这种新型管理模式对CKD患者预后影响，本研究对复旦大学附属闵行医院门诊的CKD1～3期患者采用该模式进行干预，并与同期在社区医院定期随访的CKD1～3期患者进行比较，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2017年1月至2019年1月复旦大学附属闵行医院肾内科门诊确诊的850例CKD1～3期患者作为试验组，选择同期在上海市闵行区古美社区医院常规体检、随访、资料齐全的100例CKD1～3期患者作为对照组。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①年龄50～70岁者；②确诊为CKD1～3期[7]者；③基础疾病：糖尿病性肾病、高血压性肾病、原发性肾小球肾炎者。排除标准：①糖尿病酮症酸中毒者；②恶性高血压者；③脑出血、脑梗死及心肌梗死急性期者；④高钾血症者。本研究所有患者均自愿参与，并签署知情同意书。

1.3 建立CKD管理团队 团队成员包括1名副主任医师，1名主治医师，2名住院医师，1名营员师和2名护士。具体分工如下：副主任医师负责团队协作与协调、社区资料获取及试验数据分析；主治医师负责治疗方案制定；住院医师负责患者线上及线下随访、检查制定及数据上报传输；营养师负责饮食营养、运动方案的制定；护士负责宣教、药物、营养及运动方案的执行。

1.4 CKD管理模式 试验组患者进行线上及线下2种管理模式。线下管理模式：复旦大学附属闵行医院将确诊CKD1～3期患者评估后进行分级管理，诊断明确且病情稳定者，制定个体化治疗方案后回社区医院，自2017年1月起定期(每3个月)到复旦大学附属闵行医院进行评估，2019年1月结束。线上管理模式：建立微信交流群及患者动态数据库，根据不同病因、CKD分期的不同进行分类管理，线上对患者进行集中宣教，药物、营养及运动指导；同时线上微信交流群发送复诊及评估信息，实时医患交流互动。对照组常规社区医院治疗及随访。

1.5 判定标准 ①血压达标：血压<140/90 mmHg；②血糖达标：血清血糖水平3.9～7.0 mmol/L及糖化血红蛋白<6.5%；③血脂达标：总胆固醇3.1～5.7 mmol/L、三酰甘油0.4～1.7 mmol/L及低密度脂蛋白胆固醇0～3.4 mmol/L；④CKD进展：CKD由原分级向上一级进展恶化；⑤患者住院：患者由于血压、血糖、肾病进展及CKD并发症原因导致的住院。

1.6 观察指标 ①血压；②血糖及糖化血红蛋白；③血脂：总胆固醇、三酰甘油及低密度脂蛋白胆固醇；④尿微量白蛋白；⑤CKD进展率；⑥患者住院率。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 入组时，两组患者年龄、性别、基础疾病、血压达标、血糖达标、血脂达标等一般资料进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者临床指标比较 试验结束时，试验组患者血压、血糖、血脂达标率高于对照组，CKD进展率、住院率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者临床指标比较[例(%)]

2.3 两组患者尿微量白蛋白水平比较 试验后，对照组尿微量白蛋白水平升高幅度大于试验组，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组试验后的尿微量白蛋白水平高于试验前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者尿微量白蛋白水平比较

注：与组内试验前比较，*P<0.05

3 讨论

3.1 CKD管理现状 中国现有CKD患者超过1亿，ESRD患者高达200万[8]。ESRD患者的长期生存率不理想，美国血透、腹透和肾移植患者5年的生存率仅为35.7%、41.9%和86%[9]。很多慢性肾衰竭患者在未透析时即死于肾脏疾病或其心血管合并症[10]。目前，国内现状是高血压、糖尿病等慢性病已经纳入社区管理，但是CKD管理依然缺乏。本研究结果发现，如果只是社区治疗及随访，CKD患者血压、血糖及血脂的达标率分别为32%、12.20%和62%。胡大一等[11]研究发现，中国门诊CKD高血压的控制率只有13.2%。血压、血糖及血脂控制不佳，直接的后果是尿微量白蛋白增加。本研究中，对照组患者尿微量白蛋白水平较试验前增加，与Zhang等[1]研究结果一致。既往研究[12-14]表明，CKD患者血压控制不佳，发生ESRD的风险增加，CKD本身也会增加糖尿病患者的死亡风险。本研究结果发现，对照组患者2年内CKD进展的比例高达15%，需要住院的患者比例达到10%。同样提示加强CKD管理的迫切性。2016年7月，国际CKD峰会[15]确定未来5～10年的关键活动：①强化CKD监测；②评估和实施CKD患者的既定治疗方案；③减缓CKD进展。因此，探索新的CKD管理模式意义重大。本研究最大的亮点在于基于网络交流普遍场景，结合大数据平台优势，建立线上、线下2种联系方式，实时监控CKD患者病情，及时评估，分级、分层，全程规范精准诊治，实现区域医疗中心-社区医疗资源合理配置，节约医疗资源，提高诊治效率。本研究提出的创新管理模式可以为上级医疗行政部门推行CKD慢病管理提供政策参考，甚至可以推广应用于高血压、糖尿病等慢性病的管理。

3.2 网络交流及大数据平台管理模式改善CKD患者预后 研究[16-17]表明，通过电子咨询、诊断及教育平台能减少患者的延迟诊断，快速分诊和确定需要紧急护理的病例，有助于CKD风险因素识别及改善。本研究结果发现，通过网络交流及大数据平台这种新型管理模式，试验组患者血压、血糖、血脂达标率高于对照组，CKD进展率及住院率低于对照组；整个诊疗过程中，医患全程互动，提供了个体化的诊疗方案，优化了医疗资源，真正实现了分级诊疗及智慧化管理，改善患者预后。目前，国内虽然也开展了CKD防治及管理计划[18]，但都只是停留在双向转诊、分级诊疗的层面，缺乏公众教育平台，没有建立动态的患者数据库，更没有实现医患实时在线管理。本研究采用的管理模式满足了新型CKD管理模式要求，完善了目前CKD管理不足之处，经过2年的探索，初步显示了该管理模式能改善CKD患者预后。本研究的不足之处在于观察时间较短，该管理模式对患者的远期预后尤其是ESRD、心脑血管事件及死亡终点等风险的影响有待于进一步观察。此外，本研究选择的是CKD1～3期患者，对于CKD3期以上的患者是否获益有待于进一步研究。