国外医患会话中医生提问类型研究

（陆军军医大学 重庆 400038）

20世纪70年代，国外涌现了大量关于医患会话的研究。提问是医患会话研究的主要议题。在问诊过程中，不少于20%的时间医生会用提问获取信息[1]，医生的提问会占据一次医患对话提问的90%[2]。国外对医生提问的研究主要包括：提问类型对医患交流的影响；社会文化因素对提问的影响；提问在具体疾病中的研究；提问策略的研究；问答系统研发等。国外医患会话中提问的研究涉及范围广，内容丰富，但针对医患会话中提问类型的研究比较零散。通过梳理文献，对国外医患会话中医生提问的类型进行归纳、总结，以期为我国医患会话中医生提问的研究提供借鉴。

一、会话中提问的定义

提问是四种最基本的言语功能之一（另外三种是提供、命令、陈述）[3]，West基于语篇的定义，把提问定义为“毗邻语对”的一系列话语，即一个提问是一个期望获得回答的话语。“毗邻语对”的定义涉及了提问的关键范围——问和答的关系。Kolomiyets和Moens定义提问为“通常以疑问词开始，表达使用者对信息需要的自然语句”[4]。

以上定义反映了提问与信息密不可分的关系，也强调了提问的问答序列，这为研究会话中的提问类型提供了重要的方向。

二、医患会话中提问的类型

医生的提问种类繁多，要进行有效的研究，先要对其类型进行归纳、梳理，在此基础上才能进行有层次多方位的研究。

可以从四个不同视角归纳国外医患会话的提问类型：（1）医患会话的流程；（2）提问的方式；（3）语言结构；（4）提问功能。

（一）基于会话流程的分类

1.社会—病史提问

按照“问题呈现”—“数据收集”—“诊断”—“治疗”的问诊流程,患者在呈现问题之前或呈现问题后，医生对患者进行社会—病史的提问。社会—病史提问通常出现在会话的前一阶段，占每次医患会话提问的20%—33%。[5]医生用此类提问建立患者身份，获得患者相关的社会信息，并快速了解患者的病史，它们是医生诊断治疗的社会标准（年龄、社会阶层、子女多少和民族等），是及时、准确诊断的必要环节。有时社会—病史提问，会使医生成为机械地测量仪或调查问卷，使医患关系冷漠。社会—病史提问需以“患者为中心”，拉近与患者关系，建立良好的会话开端。

2.心理提问

在问诊时，医生不仅要对患者的病症做出诊断，也应了解他们的心理状况，建立与患者良好的关系，这要求医生“必须更深入，必须和患者进行职责外的讨论”[6]。了解患者心理状态的心理提问，如了解他们焦虑度、紧张等情绪的提问，是诊断中的重要环节。生物—心理—社会医学的医患交流过程，强调了心理状态的重要性。具有代表性的心理提问模式是BATHE提问模式[7]，它能帮助医生快速地对患者做出心理评估，了解患者的心理状况。BATHE包括B-背景（background）、A-情感（affect）、T-烦恼（trouble）、H-处理（handling）和E-移情（empathy）。背景类提问，拉近与患者关系，初步了解患者的情况。情感类提问，引导患者讲述情感。烦恼类提问，基于患者的病情，询问他们的烦恼。处理类提问，帮助医生评估患者的功能状态。移情，是医生感同身受，表达对患者的理解。

3.医学提问

医学提问帮助医生掌握患者病症细节，从而获取有用的诊断信息。其中，通用提问类型（generic medical question type）是全科医生可能涉及的提问方式，能简单直接地获取信息。Ely和他同事们[8]在对1396个医学类提问研究后，从语义角度归纳了64种通用提问类型，帮助医生快速地获得信息，准确地做出判断。虽然医学提问有助于准确地诊断和有效地治疗，但大量的专业术语，会拉大医患间的距离，如果不根据患者的理解力和接受度做出调整，很可能影响医患间的良性互动。

以问诊流程划分这三种最基本的医生提问类型，社会—病史提问、心理提问和医学提问，对能否建立正确的诊断和治疗起关键作用，是医生充分发挥自己专业知识和技能的阶段，也是患者最为重视的阶段，直接关系到问诊的质量。评估患者对诊断的理解程度的检查理解提问与诊疗关系并不密切，但可融洽会话的社交提问，也是提高就诊质量的有益补充。

（二）基于提问方式的分类

Ibrahim[9]提及的6种医生提问类型，明确地提到了开放式和闭合式提问。开放式或闭合式提问，是两种最基本的提问形式，有必要成为独立的分类方式，混于其他提问类型中，会显得有些分类不清。

Ibrahim调查后发现，医生的提问97.21%是封闭式，仅2.79%是开放式。开放式提问一般在医患会话的开始，目的是医生鼓励患者尽可能多地陈述，被视为良好交流的重要特征之一。[10]开放式提问通常有三种类型（见表1）。闭合式提问一般在医生诊断病情时，它不给患者机会去增加新的信息，限制了患者回答的空间，但它能快捷地为医生提供信息。

表1 开放式提问的类型

（三）基于语言结构的分类

句法和声调，是区分提问类型的重要标准。句法包括主谓语倒装，疑问词移动（移动到句首）；英语的声调是以降调和升调的区分为基础的（见表2）。仅凭句法或声调不足以判断话语是否是提问，如反问句并不需要任何回答，只是表达说话者的观点和立场。语篇/语境也能作为判断提问的标准（见表3），如话语中出现具有疑问意义的词语或短语，“I was wondering whether...”，暗示了话语是提问，听者也会把此类话语视为提问。在实际会话中，许多提问的分类标准都不止一项，基于语言结构的分类通常会按照句法、声调、语篇/语境的顺序进行。

表2 基于句法/语音标准的提问分类[11]

（四）基于提问功能的分类

1.信息功能

功能语言学认为，会话体现为一定顺序的信息单位，一个接着一个，连续不止，没有停顿，没有间歇。[12]信息单位是新信息和已知信息间的相互作用。提问具有引出新信息、恳求新信息、确认已知信息和为听者提供应答机会的功能。作为机构性会话的医患对话，是特定场景的特定信息的互动。从信息功能的角度划分医患会话中的提问有两种类型：寻求信息的提问、核实信息或修补谈话失误的提问。[13]在特殊疑问句中，疑问词充当主位，具有寻求信息、核实或修补信息的功能，如寻求时间的信息：“when did you have a phlebotomy”虽然陈述式提问没有疑问词，但通过语义赋予它寻求新信息的功能，如：“I want you to tell me about this stomach pain you are having.”提问具有核实已知信息或修补谈话失误的功能时，包括：确定信息和要求信息重复。确定信息类提问最典型的是非疑问句，如：“Did you say have a pain on right shoulder”要求信息重复的提问带有祈使的语气，如：“Please say your symptom again”。

2.会话功能

从会话功能的角度，提问被划分为：

（1）直接提问，通过选择各类问句实现，一般针对患者的症状，如特殊疑问句：“What’s wrong with your eyes”。

（2）推测性提问，用于确认或验证信息，一般通过陈述句表达，如：“So when you are walking,it’s worse”或通过问句与陈述句结合表达，如：“you felt dizzy an hour ago.Is that [what you are saying]”

（3）商榷提问，给予患者表达自己观点的机会。

（4）指令式提问，如：“Tell me about that!What other symptom do you have”。

除了上述按信息和会话功能划分的提问，提问的类型还可归纳为解释型、分析型、综合型、评价型和应用型提问，医患会话中信息型提问是最基础和最常用的，医患会话就是在信息索取和回答中不断推进的，即使是按会话功能分类的提问，也考虑了信息的需求。

三、讨论

医学工作者、社会学家、语言学家从不同的角度，对医患会话中的提问进行了理论研究和实证研究，尤其是在实证研究上，采用录音、访谈、问卷调查等方法，做了大量的工作，调查全面、数据翔实。国外医患会话中提问类型主要有以下特点：（1）提问类型差异影响会话过程。提问的角度不同会对医患会话产生不同的影响，如医生开放式提问与患者满意度关系密切，医生开放式提问获取了患者更多正面的评价；信息索取类提问与患者就医原因有直接关系，使用时应尽量避免使医患关系生硬化，如医学提问应考虑患者的接受度和理解力。（2）提问类型选择受会话内在和外在因素影响。与医患会话相关的一些外在因素，如场景的改变会影响提问类型的选择。内在的因素如患者性别、年龄、文化差异，疾病的性质和严重性等都会影响提问类型的选择。（3）各种提问类型并非孤立，而是相互交叉，甚至重合。例如，社会—病史提问、心理提问和医学提问，可能是开放式，也可能是闭合式提问；寻求信息、核实信息或修补谈话失误的提问，可能和病史、心理或医学提问交叉重合。在医患会话中，医生可以根据不同程度的信息需求、对患者回答情况的推断及患者回答能力的评估，选择不同的提问方式。研究者也可根据需要选取一种或多种分类方法展开研究。医患会话本身是一个十分复杂的过程，医生和患者是动态的主体，对它的研究也较难把握，但对提高诊疗的质量和效率、研究医患会话及改善医患关系，都具有深远意义。