锥光束乳腺CT引导下乳腺体模核芯针穿刺活检的初步研究▲

郑仲涛 康 巍 赵 欣 蒙丽宇 刘 宇 李 强 苏丹柯

(广西医科大学附属肿瘤医院医学影像中心，广西影像医学临床研究中心，南宁市 530021，电子邮箱：541375833@qq.com)

乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤之一，发病率和死亡率逐年上升[1]。相比于开放性手术活检，影像学技术引导定位活检的创伤较小且安全性更高，对乳腺癌的早期诊断及保乳治疗起到至关重要的作用。传统影像学技术包括超声、乳腺X线摄影、CT及MRI。锥光束乳腺CT(cone-beam breast computed tomography，CBBCT)是一种利用特有的平板CT获取乳腺3D图像的新型乳腺成像技术[2]，具有较高的空间分辨率及对比度，可以更好地显示乳腺病灶[3]。CBBCT自问世以来，在影像诊断方面的应用价值已得到一定的认可[4-5]，但在定位活检方面鲜有文献报道。相比于传统影像学技术引导定位活检，CBBCT引导定位活检技术在国内外的应用较少，现仍处于起步发展阶段。近年来，针对CBBCT引导定位活检的研究初步表明，CBBCT可实现影像坐标精确定位，并通过活检栅格及定位导引块固定定位套管针，避免穿刺针进针方向出现偏差，使穿刺过程更为快速、精准、可靠[6-7]。在前期的研究中，CBBCT引导穿刺活检使用的是真空辅助活检(vacuum-assisted biopsy，VAB)技术。VAB可在一次穿刺活检中获取足量的标本，可作为现有影像手段引导定位活检的有效补充，在一定程度上弥补定位精度不高的缺陷，但其价格高，操作繁琐，且出现出血、血肿等并发症的概率较高。因此，VAB主要应用于治疗性穿刺，在国内外其一直未能广泛应用于诊断性穿刺[8]。核芯针穿刺活检(core needle biopsy，CNB)具有准确性高、成本低等优势，用于乳腺肿物穿刺活检可行、有效且安全[9-10]，在国内已成为术前获取病理标本、明确诊断的首要方法。本研究分别采用单路径多方向穿刺法(single-channel multi-direction biopsy，SCMDB)及多路径多方向穿刺法(multi-channel multi-direction biopsy,MCMDB)，在3种不同体模中进行CBBCT引导下CNB，以了解其可行性，为临床中CBBCT引导下行CNB提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 体模及模拟肿物 本研究共使用2个硅胶乳房体模(中国天津科宁公司定制产品)、4个圆形茄子及4个煮熟土豆，模拟肿物为切至1 cm×1 cm×1 cm大小的腊肠。每个硅胶乳房体模中随机放置15个模拟肿物，每个圆形茄子及煮熟土豆中随机放置6个模拟肿物。

1.2 扫描设备及定位活检装置 使用中国天津科宁医疗设备有限公司的 CBBCT成像系统KBCT-1000、活检定位支架、栅格、背板、定位导引块。使用巴德公司的Max Core1410活检针及TruGuide C1410A同轴活检针。见图1。

图1 扫描设备及定位活检装置

1.3 CBBCT引导下三维穿刺步骤

1.3.1 扫描参数：CBBCT的管电压固定为49 kVp，管电流则根据体模大小及密度自动或手动调整，针对普通大小的乳房(俯卧长度10 cm)，1次CBBCT扫描的平均腺体剂量为5.8 mGy。

1.3.2 活检前定位扫描：将已置入模拟肿物的体模紧夹在活检定位架上，用栅格和背板固定体模，将栅格完全覆盖预估的活检区域后进行第一次扫描。结合扫描后的冠状位、矢状位、横断位及3D重建图，定位模拟肿物在栅格坐标格的位置以及定位导引块所对应的坐标小格。冠状位视图中，测量模拟肿物前缘与栅格外边缘的距离以及与背板的距离，确定进针路径及进针距离。

1.3.3 再次扫描确认定位：将定位导引块置入栅格相应的坐标格内，将同轴活检针置入定位导引块相应的小坐标格内，并推进至模拟肿物前缘。再次扫描确认同轴活检针定位针尖与模拟肿物的距离，以确定针尖位置是否位于模拟肿物的外缘。见图2。

1.3.4 穿刺获取组织：取出MaxCore1410穿刺针，观察是否出现损坏，同时取出同轴活检针的针芯，将MaxCore1410穿刺针插入同轴活检针的固定套管末端，分别使用SCMDB及MCMDB进行穿刺，各穿刺1个硅胶乳房体模、2个圆形茄子及2个煮熟土豆。(1)SCMDB步骤：通过定位扫描选取最佳穿刺点，确定穿刺点在栅格及定位导引块中的坐标位置后，以该穿刺点为中心，活检针第1次定位活检后，顺时针旋转90°第2次激发获取组织，再次顺时针旋转90°第3次激发获取组织，再顺时针旋转90°第4次激发获取组织，最终获取4条组织。(2)MCMDB步骤：通过定位扫描选取最佳穿刺点，确定穿刺点的位置后以该点为中心取1条组织，在其邻近的上下左右各取4个穿刺点，分别取1条组织，在邻近的4个穿刺点进行穿刺时穿刺针取样槽始终朝向肿物，最终获取5条组织。SCMDB及MCMDB结束后将组织放入标本盒中，并观察标本中是否包含有模拟肿物，若标本中包含有模拟肿物，则记为有效标本。

图2 扫描定位方法示意图

1.4 统计学分析 应用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

在硅胶乳房体模、圆形茄子及煮熟土豆中各穿刺12个模拟肿物，SCMDB中每个模拟肿物穿刺4针，共获取48条组织；MCMDB中每个模拟肿物穿刺5针，共获取60条组织。在硅胶乳房体模、圆形茄子及煮熟土豆中，MCMDB的有效标本获取率均高于SCMDB(均P<0.05)。同一穿刺方法在3种体模中有效标本获取率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 不同穿刺方法在3种体模中的有效标本获取率比较[%(n/N)]

3 讨 论

CBBCT定位活检系统包括专门的活检定位支架、固定乳房专用的栅格及背板、准确定位的定位导引块，极大提高了乳腺肿物定位活检的准确性[11]。CBBCT引导下乳腺肿物定位活检术可通过三维重建技术从多个方位、不同角度直观地显示乳房内病灶的位置，并可精准测量目标病变至皮肤的距离，从而选择最佳的穿刺路径。穿刺过程中利用栅格及背板固定患者乳房，可避免因患者移动而导致的针道定位不准。Seifert等[12]发现，CBBCT可显示的病灶范围较广，可为乳腺病灶的定位提供更全面的信息。对于乳腺多发病灶，一次CBBCT扫描尤其是增强扫描可清楚显示所有病灶，通过对比有助于选取可疑的穿刺病灶，包括主要病灶及邻近的子灶。Wienbeck等[6]的研究显示，CBBCT引导立体定位活检的成功率为93.9%，未出现严重术中及术后并发症。

随着医学影像设备的发展，今后CBBCT引导下乳腺肿物定位活检术的应用将更为广泛，鉴于此，寻找一种有效的穿刺方法尤为重要[13]。本研究结果显示，在3种不同体模中，MCMDB的有效标本获取率均高于SCMDB(P<0.05)。分析有以下两种原因：(1)当使用SCMDB获取组织时，由于穿刺针尖的冲击力较大，有可能使模拟肿物移位，导致之后的活检无法获取组织；(2)SCMDB只经1个孔道获取组织，每取完一针可从此孔道获取的有效组织相应减少，而MCMDB不存在取样区域组织减少的情况，每经一个新的孔道获取组织的量都很丰富。

本研究中，两种穿刺方法穿刺硅胶乳房体模的有效标本获取率均稍高于植物体模，可能是因为嵌入硅胶乳房体模中的靶目标固定较好，且硅胶乳房体模的弹性较好，靶目标位置不会发生变化。Seifert等[12]通过体模实验发现，使用乳房体模穿刺模拟肿物及钙化灶的准确性达到100%，穿刺效果良好。虽然具有良好的穿刺效果，但硅胶乳房体模的缺陷较为明显，其价格较为昂贵，且在市面上难以购买，重复使用后穿刺效果下降，故不适合重复实验。本研究采用植物体模作为替代品，分别模拟不同类型的乳房，茄子模拟疏松的乳房组织，土豆模拟致密的乳房组织，两者成本低且在市面上较易购买，因此可重复操作性较高[13-14]。本研究结果显示，不同体模使用同一穿刺方法获取有效标本的准确性相近(P>0.05)，证明使用植物体模进行穿刺活检具有可行性、准确性和易操作性。

本研究存在一定的局限性：第一，本研究所采用的体模在穿刺体感方面与真实的乳房穿刺仍存在一定差距，仅适用于前期基础实验的研究。第二，本研究的准确性整体不是特别高，可能是由于置入的模拟肿物较小，故穿刺所获取的标本相对欠饱满，准确率低于大肿物。获取有效标本的准确性与肿物大小的相关性有待今后进一步研究。第三，体模种类较少，仍需在今后的研究中选取更接近真实人体乳房的体模，在此实验基础上不停探索，以期获得更满意的穿刺效果。

综上所述，在3种体模中使用CBBCT引导下MCMDB的有效标本获取率均高于SCMDB，可见MCMDB具有一定的可行性，可在临床中广泛应用；不同体模使用同一穿刺方法下获取有效标本的准确性无差异，且植物体模成本较低，可作为硅胶乳房体模的替代品进行穿刺体模实验。