针刺辅助治疗在体外受精-胚胎移植术反复种植失败的不孕症患者中的应用效果▲

蔡 靓 李 丽 宗道宽 钟秀芳 刘希茹 黄祥祥 童国庆

(1 上海中医药大学附属曙光医院生殖医学中心，上海市 201303 电子邮箱：cailiangtg@126.com；2上海市第十人民医院病理科，上海市 200072)

体外受精-胚胎移植术(invitrofertilization and embryo transfer，IVF-ET)是目前临床上治疗不孕症的有效方法之一[1-2]。在我国，不孕症发病率不断升高，有15%的女性受此病症困扰[3-5]。随着IVF-ET的临床应用增多，其弊端也逐渐展露。其中有部分患者经多次促排卵后卵巢功能下降，导致IVF-ET反复种植失败[6]。中医针刺疗法有操作简单、成本低、效果好等优点，通过针刺穴位达到调节脏腑功能目的，从而治疗疾病。本研究观察针刺辅助治疗IVF-ET反复种植失败的不孕症患者的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年6月至2018年6月在上海中医药大学附属曙光医院就诊的216例不孕症患者，均反复行IVF-ET助孕失败。入组标准：(1)符合《妇产科学》[7]中不孕症及反复IVF-ET助孕失败的标准：1年以上有正常性生活，未避孕，男方生殖功能正常下未怀孕；既往有≥3次胚胎移植助孕未妊娠或移植>10枚优质胚胎均未妊娠。(2)符合《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]中关于肾气虚型不孕的诊断标准：婚久不孕，月经不调或停经，经量或多或少，色暗，头晕耳鸣，腰膝酸软，精神疲惫，小便清长，舌淡，苔薄，脉沉细，两尺尤甚。(3)男方精液正常，无吸烟、酗酒等不良生活习惯。(4)女方年龄20～40岁，体质指数≤24 kg/m2。排除标准：(1)合并子宫腔或子宫内膜病变、子宫先天畸形等子宫器质性病变；(2)合并严重内分泌失调、严重心脑血管疾病、精神疾病、性传播疾病；(3)对治疗耐受性低，无法配合完成治疗。按随机数字表法将216例患者分为对照组和研究组，每组108例，两组年龄、IVF-ET次数、不孕年限、体质指数、不孕类型等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。 所有患者及家属均签署同意知情书，本研究经医院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 治疗方法 两组患者冷冻胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer,FET)内膜准备方案、促排卵方案相同。(1)FET内膜准备：月经第3天起口服戊酸雌二醇片(拜耳医药保健有限公司广州分公司，规格:1 mg/片)3 mg/次，2次/d，连用10 d。月经第15～18天，当子宫内膜厚度≥7 mm、血清雌二醇值>734 pmol/L时，给予黄体酮阴道缓释凝胶(Fleet Laboratories Ltd，规格：90 mg/支)阴塞，90 mg/次，1次/d。(2)促排卵方案：月经期第3天，给予克罗米芬(上海衡山药业有限公司)25 mg口服，1次/d，同时给予促性腺激素(丽珠集团丽珠制药厂)150 U口服，2次/d，直至人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)日；用药后采用B超监测卵泡，出现优势卵泡后按常规方法取卵并按常规方法进行胚胎移植。排卵后口服地屈孕酮片(Abbott Biologicals B.V.，规格:10 mg/片)10 mg/次，2次/d，排卵当日给予黄体酮注射剂(广州白云山有限公司，规格:60 mg/支) 60 mg/次肌注，1次/d，用至孕10周停药。术后继续口服雌二醇(拜耳医药保健有限公司广州分公司，规格：1 mg/片)、地屈孕酮至临床妊娠后，并继续给予黄体支持。

研究组在上述治疗的基础上辅助针刺治疗：在入组当月月经第3天开始即给予针刺治疗。(1)取穴：移植术前取气海、太冲(双)、阳陵泉、关元、太溪(双)、三阴交(双)、子宫(双)。移植术后取关元、气海、足三里、复溜、子宫(双)。(2)针灸方法：采用一次性无菌针灸针(无锡佳健医疗器械股份有限公司，0.25 mm×40 mm) 进行针刺，常规消毒穴位局部，采用常规手法进针，采用平补平泻法，得气后，其中的关元、气海穴接电针刺激，采用 G6805-1 A型电针仪(北京科苑达医疗器械有限公司)，以2 Hz低频连续波进行电针刺激治疗，30 min/次，隔日针刺1次。于移植当天术前针刺1次，移植术后0.5 h再针刺1次，之后不用进行针刺治疗。

1.3 观察指标 比较两组治疗前后中医证候评分、激素水平、子宫内膜血流分布情况，以及妊娠结局。(1)中医证候评分：分别于治疗前和移植日当天，按《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]拟定的肾气虚型不孕症症候，包括头晕耳鸣、性欲淡漠、月经状态、腰酸、排便、阴道分泌物、舌脉、脉象等项目进行评分，采用4级评分法，无症状为0分，有症状但对日常生活无影响为1分，有症状且对日常生活有影响为2分，有较严重症状且对于日常生活有严重影响为3分。评分越高表明肾气虚症状越严重。(2)激素水平检测：于FET治疗当月月经第3天(治疗前)和治疗后内膜转化日，检测两组患者血清雌二醇、孕酮水平。空腹抽取外周静脉血3 mL，置入无菌试管中，以3 000 r/min离心10 min分离血清后，采用电化学发光法检测。(3)子宫内膜血流分布：分别于FET治疗当月月经周期第7天及内膜转化日，采用彩色多普勒超声诊断仪(美国GE公司，型号：Voluson E8)检测两组患者子宫内膜血流分布情况，按文献[2]评估子宫内膜血流分布：子宫内膜内及内膜下均可见血流为阳性；子宫内膜下可见血流，但子宫内膜内未见血流为弱阳性；子宫内膜内及内膜下均未见血流为阴性。(4)妊娠结局：胚胎移植14 d后，采用化学发光免疫分析法检测血清hCG水平，hCG>25 U/L为阳性；胚胎移植28 d后，采用彩色多普勒超声(美国GE公司，型号Voluson E8)检查，宫腔内见孕囊及胎心搏动即为临床妊娠。胚胎种植率(%) =移植28 d宫腔内可见孕囊数/移植胚胎总数×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计学软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验或t′检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验，等级资料的比较采用秩和检验。以P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后中医证候总评分的比较 两组患者移植日的肾气虚中医证候总评分均优于治疗前，且研究组移植日的肾气虚中医征候总评分优于对照组(均P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后中医证候总评分的比较[n(%)]

2.2 两组治疗前后血清性激素水平的比较 治疗前两组患者血清雌二醇和孕酮水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后内膜转化日两组患者血清雌二醇和孕酮水平均高于治疗前，并且研究组血清雌二醇水平高于对照组(P<0.05)，但两组孕酮水平差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组治疗前与治疗后内膜转化日血清雌二醇和孕酮水平的比较(x±s，pg/mL)

2.3 两组子宫内膜血流分布的比较 治疗当月月经周期第7天，两组患者子宫内膜血流分布差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后内膜转化日，研究组患者子宫内膜血流分布优于治疗当月月经第7天，并且研究组子宫内膜血流分布优于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组治疗当月月经第7天和治疗后内膜转化日子宫内膜血流分布的比较[n(%)]

2.4 两组妊娠结局 两组胚胎种植率差异无统计学意义(P>0.05)，但研究组的hCG阳性率及临床妊娠率均高于对照组(均P<0.05)，见表5。

表5 两组患者妊娠结局的比较[n(%)]

3 讨 论

辅助生殖技术(assisted reproductive technology,ART)是治疗不孕症的有效方法。近年来不孕症发病率呈上升趋势,尽管现代医学解决了多种生殖障碍,但是ART总体成功率只有20%～30%[7-8]，ART 的临床妊娠率不理想，流产率高。目前IVF-ET前需要进行控制性超促排卵，通过促排卵和体外受精可获得多个胚胎，而术前促性腺激素的大量使用或多次促排等刺激卵巢等原因，可影响卵巢功能而造成反复种植失败，这是目前临床关注的难题。患者的激素水平、子宫内膜容受性均与反复种植失败关系密切，改善患者的激素水平及子宫内膜容受性对提高IVF-ET成功率、改善临床结局具有重要意义[9-10]。

中医学无IVF-ET反复种植失败的病名，但可归属于不孕、滑胎等病范畴。肾藏精、主生殖，《神农本草经·紫石英》云：“女子风寒在子宫,绝孕十年无子。”《医学正传·妇人科》云：“月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日益干枯……渐而至于闭塞不通。”肾虚则生殖能力下降或不孕，或屡孕屡堕。 子宫即中医学的胞宫，胞宫是胎儿生长与发育的居所，胞脉者系于肾，精血亏虚而致冲任虚衰、寒客胞脉，加之反复行IVF-ET失败可致肝气郁结、气血不和、气郁血阻，终使“肾-天癸-冲任-胞宫”轴功能失调，不能摄血以养胎、摄气以载胎，最终胎元失固而发为不孕、滑胎，故应以补肾温阳、活血化瘀为治疗原则[11-12]。

本研究观察针刺辅助治疗IVF-ET反复种植失败患者的助孕结局，结果显示，移植日研究组患者的肾气虚中医证候总评分优于对照组(P<0.05)；治疗后内膜转化日，两组血清雌二醇和孕酮水平高于治疗前，且研究组雌二醇水平高于对照组(P<0.05)；研究组子宫内膜血流分布优于治疗前及对照组(均P<0.05)；研究组hCG阳性率及临床妊娠率均高于对照组(P<0.05)，但两组胚胎种植率差异无统计学意义(P>0.05)。这表明针刺辅助治疗IVF-ET反复种植失败患者有较好效果，能够在一定程度上调节患者的内分泌水平和子宫内膜血流，以提高子宫内膜容受性，改善患者妊娠结局。亦有学者报告，单纯针刺辅助治疗对助孕结局无明显获益[13]。

针刺是中医常用的疗法之一，通过手法针刺相应穴位，达到调气运和、通经散寒、活血祛瘀之功效，在IVF-ET治疗中具有改善患者妊娠结局的作用[11]。本研究通过针刺气海、太冲、阳陵泉、关元、膈俞、肾俞、太溪、三阴交、足三里、复溜、子宫穴等穴位，辅助治疗IVF-ET反复种植失败患者。气海穴为生气之源、聚气之所；关元穴有培元固本、补益下焦之功；足三里、太溪穴属足阳明胃经穴，有补肾气、益肾阴之功；太冲穴可通经活络、疏肝解郁、补益气血；三阴交可调补肝肾、行气活血、疏经通络；膈俞、肾俞、阳陵泉、复溜、子宫穴等穴位则可补肾调冲、安神定志。故针刺以上穴位可达到增强气血化生、培土化元、补益后天等作用，使气血生化有源，充盈肾精肾气，使胎有养、有所系，胎元牢固，最终可有效地调节患者激素水平，改善子宫内膜血流从而提升子宫内膜容受性。

综上所述，针刺辅助治疗IVF-ET反复种植失败患者有一定的积极作用，可提高患者血清雌二醇水平，改善子宫内膜血流，以提升子宫内膜容受性，并改善妊娠结局。