盛丽先治疗儿童肾病综合征伴反复呼吸道感染经验探析

王其莉王艳王海云胡芳朱永琴

1.浙江中医药大学附属第一医院 杭州 310006 2.浙江省立同德医院

肾病综合征(nephritic syndrome，NS)是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增高、大量血浆蛋白自尿中丢失而导致一系列病理生理改变的一种临床综合征，以大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症和水肿为其主要临床特点，是儿童常见的肾脏疾病之一。大部分NS患儿初始糖皮质激素治疗可获完全缓解，但有 76%～93%的患儿复发[1]，25%～43%呈频复发[2]。呼吸道感染是儿童肾病复发的常见诱因。对于肾病患儿，应积极控制感染，部分患儿控制感染后可自发缓解[3]。反复呼吸道感染（recurrent respiratory tract infection，RRTI）主要指1年内上、下呼吸道感染的次数频繁，超出正常范围的一种临床综合征[4]，小儿RRTI的病因和发病机制复杂，包括环境、感染及免疫功能紊乱等[5]。

目前肾病综合征公认的一线疗法为中长疗程的糖皮质激素治疗，而长期糖皮质激素使用会抑制免疫，增加感染风险，故肾病患儿容易发生呼吸道感染，而频繁的呼吸道感染又是肾病复发的高危因素，故如何在肾病激素治疗过程中减少呼吸道感染，尽快控制感染症状、进而减少肾病复发次数、提高肾病缓解率是当前医疗界不断研究的热点。现代医学主要治疗方法为在肾病治疗过程中使用免疫调节剂、针对病原学抗感染治疗等。祖国医学在扶正祛邪原则指导下，各医家结合临床经验辨证论治，给中西医结合治疗儿童肾病伴反复呼吸道感染带来了新进展、新思路。

盛丽先教授，为全国第五批老中医专家学术经验继承指导老师，浙江省名中医，从事中医儿科临床、教学、科研五十余年，在治疗儿童肾病综合征伴反复呼吸道感染方面进行了孜孜不倦的探索，积累了丰富经验，笔者有幸跟师学习，现将盛师的经验及本人学习体会总结如下，以供参考。

1 病因病机探讨

儿童肾病病理特点为本虚标实，正虚为本，主要表现在肺、脾、肾三脏不同程度的虚损，邪实为标，主要是外感、水湿、湿热、瘀血等病理产物。肺虚感邪，脾虚湿困，肾虚水泛，日久化热致瘀，可谓“因虚致实”；邪实又反过来进一步耗伤脏腑之气，使正气更虚，从而更易感邪，导致反复呼吸道感染。

1.1 肺卫不固，营卫失和，易感风邪 肺主宣发卫气以温分肉，充皮肤，司开阖，藩篱固而腠理密，则外邪难以入侵。而小儿生理上肺常不足，肾病患儿长时间使用激素等免疫抑制剂，肺气耗散，卫阳不足，固护失职，营阴外泄，营卫不和，则导致外邪侵袭，尤易感触风邪。“伤于风者，上先受之”，“肺为华盖”，风邪致病，在儿科常见感冒、咳嗽、肺炎喘嗽等呼吸道疾病。“邪之所凑,其气必虚”,反复感邪者其气更虚，正气不足、营卫不和而风邪稽留，导致病程迁延或变生他证。

1.2 脾运不健，土不生金，湿邪内患 脾执中央，运四旁，为气血生化之源，为水液及精微升运转输之枢纽，可运化精微以充养肺气，即“土能生金”。“胃为卫之本，脾为营之源也”[6]，肾病患儿脾运不健，土不生金，肺脾气虚不能化生营卫，加重营卫失和，导致反复呼吸道感染。

小儿在足量激素使用时常表现为脾胃功能亢进，好食易饥。但事实上，小儿脾胃之体成而未全，脾胃之气全而未壮，食入过多则积滞内停，易化生内湿，且肾病日久湿邪留恋，又易困阻脾胃，湿浊中阻。外感风邪后与痰湿、食积夹杂致病，导致呼吸道感染病程迁延，不易治疗。

肾病患儿在低年龄儿童组肺脾不足更为明显，因出生后从母体所禀赋的先天之气尚充盛，而后天肺脾的成熟需要一个过程。故盛师认为儿童肾病伴反复呼吸道感染的病因病机主要为肾病患儿肺卫不固，营卫失和，脾运不健，土不生金，而风邪、湿邪、食积则是贯穿其中的病理因素。

2 中医分期论治

对于无基础疾病的反复呼吸道感染，盛丽先教授主张按急性期、迁延期和恢复期三期论治[7]，但因肾病患儿感染后易导致尿蛋白阳性甚至肾病复发，在治疗、预防呼吸道感染过程需注意预防肾病复发，故盛师提出从急性感染期、临床缓解期、预防复发期三期论治。

2.1 急性感染期 肾病患儿发生呼吸道感染具体以上呼吸道感染、化脓性扁桃体炎、肺炎多见。病初常因触冒风邪。风邪是本病的主要外邪，吴鞠通云“治上焦如羽,非轻不举”,盛师喜用风药贯穿急性感染期治疗。风药质轻味薄，轻清疏解，轻可去实，可恢复肺之宣发肃降功能。上焦之肺气宣畅，水之源头正常，水道通调，水湿泛滥之变自可防护。治疗上呼吸道感染，表现为咳嗽、鼻塞流涕、咽痒咽干者，盛师创经验方“疏宣七味汤”[8]，由荆芥、防风、蝉衣、僵蚕、薄荷、桔梗、甘草组成，祛风疏解、宣化透邪；治疗化脓性扁桃体炎，表现为高热不退，咽红赤疼痛者，创经验方“升降散结汤”[8]，由蝉衣、僵蚕、姜黄、大黄、桔梗、甘草、浙贝、三叶青组成，本方效仿杨栗山“升降散”，疏风散热，清利咽喉；治疗肺炎，表现为持续高热、咳嗽剧烈、甚则喘息气促者，盛师认为此时邪气渐深，表邪未尽里热已盛，痰热湿浊互结，闭郁于肺，病理特征为表里同病、寒热夹杂，治疗以仲景方“麻杏甘石汤”合经验方“退热五味汤（柴胡、葛根、羌活、白芷、三叶青）”为基础方[8]99-102，开闭降逆、疏宣泄热。

在急性感染期，若患儿出现蛋白尿反跳，盛师常在上述方剂基础上加用玉米须、白茅根各15～30g。玉米须、白茅根治疗肾病蛋白尿是盛师研究生导师、浙江省首批名中医马莲湘（马老）经验，为甘平淡渗利湿之法，无论肾病各期出现蛋白尿均可应用[9]。如患儿出现浮肿，再合以五苓散、五皮饮，利水退肿。

2.2 临床缓解期 呼吸道感染经治疗后，急性症状消失，但部分患儿仍有咳嗽鼻涕、多汗乏力等表现，或伴蛋白尿+～++，此时进入临床缓解期，盛师从虚实两方面论治。

表现为多汗乏力、低热不退、咳嗽未净、偶有鼻涕、胃纳欠振者，辨为营卫不和、余邪留恋。方取仲景“柴胡桂枝汤”，酌加蝉衣、防风、羌活、炒米仁、玉米须、白茅根、仙鹤草等。柴胡桂枝汤是小柴胡汤、桂枝汤各减其半量合方而成，配伍蝉衣、防风、羌活等风药，在外可行卫气逐余邪，在里可运气血通阳气；配伍炒米仁、玉米须、白茅根淡渗利湿之品，利小便以通阳气。仙鹤草又名脱力草，马老常用于气血不足的贫血及血尿患儿[9]，当代名医中医耳鼻喉科大师干祖望教授认为仙鹤草是中医的激素，此药扶正力宏而不留邪[8]129。盛师用此，意在益气养血，消除蛋白尿。纵观全方，调和营卫，扶正祛邪，消除蛋白尿。

表现为多汗、口臭、胃纳佳、大便不调者，辨为湿热困阻、痰食互结。此证型患儿平素嗜食肥甘厚味，食积体内，阻滞气机，积久化热，湿热、痰食互滞，治疗轻则“三仁汤、二陈平胃散”加减，重则可“甘露饮”加减。若积滞明显酌加莱菔子、鸡内金、神曲、山楂等，若痰热之象明显酌加连翘、黄芩等，若大便秘结酌加槟榔、大黄等。中药治疗之外，盛师十分重视对患儿及家属饮食喂养的叮嘱，因感受外邪后，肺气失宣，子病及母，脾之运化亦处于抑制状态，若患儿肆食肥甘厚味，助湿化痰，则易出现湿热痰食互滞之征，脾土升清降浊功能失调，肾病即有复发之虞。

2.3 预防复发期 此期患儿呼吸道症状平息，重点在于预防呼吸道感染、预防肾病复发。盛师认为儿童肾病防复发以中土脾脏最为关键，脾虚精微化生不足，也是导致肾脏精气匮乏、肾病容易复发的主要原因。反复呼吸道感染预防关键在于肺脾两脏，而培土又能生金，故在预防复发期倡导从脾治肾、从脾治肺的学术观点，临床常选“六君子汤、补中益气汤、升阳益胃汤、固元汤”加减治疗。其中固元汤为经验方，是盛师学习李东垣从脾治肾之“升阳益胃汤”和董宿补土伏火之“封髓丹”化裁而来，由黄芪、太子参、白术、茯苓、防风、甘草、黄柏、砂仁等组成。方中太子参、白术、茯苓、甘草合而为治疗脾虚之要方四君子汤，益气健脾、除湿调中；重用黄芪益气利水，合白术、防风又为玉屏风，益肺固表、实卫御风；黄柏、砂仁、甘草三味合为封髓丹，纳气归肾。固元汤是盛师治疗肾病缓解期的基础方[10]，全方健脾升清降浊、补土伏火制水，使五脏六腑之精气纳归于肾，肾中精气充足也可预防肾病患儿反复呼吸道感染。

3 医案举隅

患儿，傅某，男，4岁，2009年1月3日初诊。主诉：反复浮肿、少尿1年余，发热伴咳嗽2天。患儿1年余前因浮肿、少尿入院，诊断为肾病综合征（单纯型），足量激素治疗1周后浮肿消退，尿蛋白转阴。但在激素减量过程中平均每月1次呼吸道感染。其中因“化脓性扁桃体炎”“肺炎”导致肾病复发2次，激素不能顺利撤减。2天前发热咳嗽，尿蛋白++，当地医院治疗2天后发热咳嗽好转，尿蛋白仍++，为求中医治疗寻盛师就诊。刻诊：外感后低热未净，体温37.5℃，咳嗽有痰，乏力多汗，胃纳欠振，尿量减少，尿蛋白++，舌淡红苔白腻，脉细滑数，治以扶正祛邪、调和营卫。处方：柴胡6g，黄芩6g，姜半夏6g，桂枝3g，炒白芍 10g，甘草 6g，红枣 15g，生姜 3g，仙鹤草 15g，蝉衣3g，浙贝9g，玉米须30g，白茅根30g。7剂。

2009年1月10日二诊。热退尽，尿蛋白转阴，仍多汗，偶咳嗽，流清涕，舌淡红苔薄白腻，脉细滑，治以益气健脾，调和营卫。处方：柴胡6g，黄芩6g，姜半夏6g，桂枝 3g，炒白芍 10g，甘草 6g，红枣 15g，生姜 3g，太子参6g，黄芪9g，防风6g，白术6g。7剂。

2009年1月17日三诊。出汗减，不咳无涕，舌淡红苔薄白，脉细，续以六君子汤、固元汤、玉屏风汤等加减调治。随访1年，呼吸道感染次数共3次，较前一年明显减少，肾病未复发。

按：肾病患儿素体肺脾肾不足，抗病能力下降，因激素的应用而使其阴阳气血进一步失于平衡，导致反复呼吸道感染及肾病复发。本患儿初诊时急性感染症状已基本缓解，属临床缓解期，辨证为营卫失和、余邪留恋，盛师以柴胡桂枝汤加减，解肌和营卫，化气调阴阳，本方适合长期服用激素、阳气耗损、余邪未尽之肾病伴反复呼吸道感染患儿。后续预防复发从脾土入手，从脾治肾，从脾治肺，最终使呼吸道感染次数减少，肾病缓解。

4 小结

儿童肾病综合征病程长，病情复杂，伴有反复呼吸道感染者又导致其变证增多，容易引起肾病复发，中医药治疗需从整体出发，两面兼顾。盛师经过临证数十年经验总结，认为儿童肾病综合征伴反复呼吸道感染病变脏腑主要责之于肺脾两脏功能失调，而风邪、湿邪、食积是贯穿全程的病理因素。治疗分三期论治，精选主方，化繁为简：急性感染期治疗以祛邪为先，常用疏宣七味汤”“升降散结汤”“麻杏甘石汤”“退热五味汤”等方治疗，并注重风药的运用；临床缓解期从调和营卫、清热化湿两方面论治，常用“柴胡桂枝汤”“三仁汤”“二陈平胃散”“甘露饮”等方治疗；预防复发期重点治脾，常用“六君子汤”“补中益气汤”“升阳益胃汤”“固元汤”等方治疗。盛师用自己的实践证明中医中药在防治儿童肾脏疾病中具有的疗效及优势，值得后学不断揣摩，总结学习。