胚胎植入前遗传学诊断子代健康状况的调查分析

冯 晶

（柳州市妇幼保健院，广西 柳州 545000）

近年来，随着辅助生殖技术的发展，胚胎植入前遗传学诊断技术（Preimplantation genetic diagnosis，PGD）作为一种最早期的产前诊断方式，可对单基因遗传性疾病、性连锁疾病、染色体异常进行胚胎诊断，为遗传病高危夫妇提供了可供选择的手段，具有其特定的优越性。PGD技术是在体外受精-胚胎移植方法的基础上对植入前胚胎进行活检，利用分子生物学方法进行检测，移植正常或遗传学表型正常的胚胎。目前多数研究显示PGD诊断的准确性能达到90%左右，也有因嵌合体、等位基因脱扣等原因导致的诊断失败。这些PGD技术的特殊性是否会对子代有不利影响，目前研究不多。1990年Handyside等对世界范围内的第一例植入前遗传学诊断婴儿的出生进行了报道，这对PGD来说是一个很好的开端。当前全世界范围内大约有万余名PGD子代出生。然而由于PGD活检过程中对胚胎的显微操作等问题，其子代健康状况仍受到广泛关注。

1 低出生体重儿（LBW）

尽管PGD在全球范围内已开展了27年，然而对PGD出生子代的生长发育情况并没有太多的调查，在早期国外对这方面的研究也是较少的，没有足够的对比样本量，随访大多至婴幼儿期，长期随访资料缺乏，其中对新生儿出生情况的研究占一定比例。Strom CM等选取了109个极体活检后的婴儿进行随访，得到的结果是与自然出生的儿童相比较，PGD出生单位儿童在身长、体重及早产儿的发生率几个指标上没有差异，且PGD出生儿也并没有特定的缺陷发生。

随着PGD周期量的增加，近期的研究显示有差异性，相关研究表明接受PGD治疗后，其新生儿出生低体重率相对较高，即使是单胎妊娠，低体重及早产率也相对自然妊娠新生儿高。Schieve等进行相关数据研究得出，辅助生殖后代即使是足月的婴儿发生低出生体重或者是极低体重的发生率均较高，与自然妊娠出生的相比较高出2倍多。Mak等研究表明，在母亲的平均年龄上，ART助孕组要明显低于NC周期组，在平均出生体重上，也低于NC周期组，将孕妇年龄、不孕因素、助孕方式以及移植胚胎数几个因素排除掉，存在的差异依旧有统计学意义。新生儿出生低体重易对后期智力和运动行为能力等方面有一定的影响。而上述研究表明，经PGD治疗周期后新生儿低体重率有所增加。是否对子代后期发育有所影响，还需进一步调查分析。

2 出生缺陷

国内大多数有胚胎植入前遗传学诊断技术资质的生殖中心常规在胚胎体外受精阶段采取单精子显微注射的受精方法，提高胚胎获取率而达到提高妊娠率的目的。这种受精方式的子代出生缺陷的问题同样值得关注。2015年，对美国3个州的将近190万的单胎新生儿进行了调查，与自然妊娠组相比较，ART获得的子早产率明显更高。在先天性缺陷的调查研究中，辅助生殖特别是卵泡浆内单精子显微注射技术对自然受精过程中对于精子的筛选这一环节免除了，这就导致有遗传异常的精子受精并且发育起来，就将缺陷传给了下一代。

除了受精方式外，PGD对植入前的胚胎进行活检，作为一种胚胎侵入性的操作技术，在胚胎发育过程中机械地取出一个分裂球或囊胚的滋养外胚层，胚胎后续的发育可能会受到机械操作的不良影响。而有关胚胎的早期活检对子代是否有不利影响，目前研究不多。而滋养外胚层活检有高着床率、低流产率、低双胎率等优点，但需要更多的受精卵。但目前国内尚无大量样本证实PGD活检方式对子代出生缺陷等方面是否有影响的研究。由此可见，在PGD后代出生缺陷方面还需要大量随访数据进行论证。

3 子代行为发育评估

PGD子代随访除了需要关注出生的生长发育情况外，其行为认知和心理健康状况同样也值得关注。在进行PGD治疗前及治疗期间，大多数夫妇都会有焦虑和不安等不良的情绪，而部分地中海贫血基因携带者夫妇之前存在不良的妊娠史，在经过PGD妊娠后对孕期都会特别紧张，PGD子代对于夫妇而言极为珍贵，往往会受到过度保护，父母在备孕期间的这些负面情绪是否会对子代的行为发育造成影响，也十分值得关注。国外大多数研究表明PGD出生的子代，其活动能力、行为认知和智力方面与自然妊娠儿童无统计学上的差异。

相对国外的研究而言，国内于近几年也开始重视了对PGD子代行为发育方面的随访调查。2015年，国内杨氏等人[1]对2名PGD子代进行3年随访发现其精细动作、适应能力、语言能力、社交行为等均与同龄正常儿童无差异，运动功能也均正常。由于PGD应用于临床时间较晚，自2000年起才针对地中海贫血单基因疾病进行临床应用，国内PGD子代年龄大多还停留于学龄前期，而针对其他年龄阶段的行为发育评估资料缺乏，样本量小，所以还需要大量随访资料加以研究论证。

4 子代心理健康

ART子代健康除了包括生理方面，还包括心理方面，这也是应该引起关注的。在进行治疗前和治疗的过程中，大部分的夫妇都会表现出不同程度的不安和焦虑心理，这对以后家长角色的适应、亲子关系、孩子的行为及情感都会产生较大的影响。

5 子代智力发育

在国内，对于ART儿童的神经发育及行为发育的研究局限在了一个年龄段里（0-6岁），主要原因是学龄阶段的儿童试管婴儿较少，在随访中有一定的困难，这就使得国内对6岁以上的试管婴儿在神经发育及行为发育上的研究非常少。国外的一项研究是对9-10岁IVF 儿童和年龄、性别等相匹配的自然妊娠儿童进行智力随访,与自然妊娠的婴儿相比较，试管婴儿的智力并不差。2016年，国内文氏[2]等人采用国内外通用的CBCL 量对辅助生殖出生的学龄期儿童及自然妊娠的儿童进行比对研究，得出学龄期女童的活动能力评分低于自然受孕出生的女童,男童及女童的其他行为发育指标与同年龄段自然受孕出生儿童无显著差异的结论。

在整个社会中学龄期的儿童属于特殊的群体，这个时期他们的身心成长与发展速度较快，自我意识也处于发展阶段，这是促进心理健康的关键时期。学龄期儿童当前生活的质量是成年后生活质量的前提条件，可能影响其一生[3]。由于PGD是ART中的一项新兴技术，其长期影响的明确还需要扩大样本量并对ART出生子代进行长期随访。

技术日新月异的进步和方法学的不断改良已经促使PGD技术呈现出逐渐取代传统产前诊断的趋势。然而目前ART随访的局限性在于多数研究为传统治疗方式的子代预后情况研究，而胚胎植入前遗传学诊断相比传统的ART治疗方式而已，体外操作方式有所增加。因此，开展大规模的研究及长期随访以评估PGD对子代的安全性影响仍非常必要。