一例以牙痛为首发症状的颈部多发感染伴糖尿病患者的护理＊

古娟 佟怡

（天津市第一中心医院，天津 300192）

颈部多发感染是指头面颈部感染灶引起的颈部筋膜间隙的感染，颈部存在多个筋膜腔隙，其中包括咽后间隙、咽旁间隙、颈前间隙等，各间隙相通，严重时感染可沿间隙蔓延，感染极易向周围扩散，形成广泛的颈部蜂窝组织炎[1]。合并糖尿病，会加速感染，甚至引起全身严重并发症导致死亡。本病发展较迅速，如不及时治疗，易引起多间隙融合性感染，形成脓肿后易诱发呼吸困难、喉水肿、纵隔炎、纵隔脓肿、颅内感染等严重并发症[2]。据报道，颈部多间隙感染病死率达20%[3]。我科曾收治1例颈部多发感染患者，经治疗护理后效果满意，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

患者男性，41岁，入院10天前无明显诱因出现牙痛，无呼吸困难，无吞咽困难，无张口困难，就诊于当地医院给予消炎治疗10天后未见明显好转。2018年4月21日因牙痛伴颈部疼痛至我院口腔科急诊治疗，查体右侧颈部胸锁乳突肌至剑突可见皮肤红肿，遂急行颈部CT检查，行颈部脓肿切开引流术，后收入耳鼻咽喉头颈外科继续治疗，于入院第2天，患者CT回报：右侧咽旁软组织肿胀，右侧咽旁，右侧颞下窝，腮腺区，上颈部皮肤多发气肿。查体：胸前及胸骨上窝可触及捻发感，当天14:00在全麻下行颈外入路颈部脓肿切开引流术，颈部伤口明显脓性分泌物渗出，颈部双侧两个伤口脓液引流量约70 mL，予以消炎对症治疗。于入院第4天，局麻下行胸骨上窝切开引流，引流出约50 mL脓性分泌物，吸除脓液，以甲硝唑冲洗脓腔。入院第7天，颈部伤口换药，吸除腔内约30 mL脓性分泌物，清理术区坏死筋膜，颈部上下置入两个负压引流，根据患者情况定期予以颈部伤口换药，清理脓腔。于第26天，患者24 h引流量小于10 mL，并且引流液颜色清亮，拔除伤口引流。患者复查CT结果回报：上颈部皮下多发积气较前减少，右侧咽旁，右侧颞下窝积气较前减少。于第35天局麻下行颈部伤口缝合术，术后持续对症消炎，颈部伤口愈合良好，患者既往糖尿病史5年，血糖控制差，治疗期间根据患者血糖情况间断予以胰岛素泵入。住院40天，患者痊愈出院。

2 护理

2.1 颈部脓肿引流管及创面的护理 患者入院时CT回报：右侧咽旁软组织肿胀，右侧咽旁，右侧颞下窝，腮腺区，上颈部皮肤多发气肿，患者胸前及胸骨上窝可触及皮下捻发感，患者全麻术后由复苏室返回病房，责任护士观察颈部伤口渗血及创面情况，清点引流管的数量及位置，标识是否清楚，检查引流管及负压球是否通畅，妥善固定[4]，固定采用无张力粘贴，避免其扭转、受压、堵塞，并且固定位置合理，避免牵拉脱落。患者颈部伤口创面自左侧下颌骨下缘2 cm横行切口长约3 cm，可见大量脓性分泌物，协助医生每日根据敷料渗血渗液情况给予颈部伤口大型换药，甲硝唑冲洗创面，配合负压吸引吸除脓腔内液体分泌物，伤口加压包扎。指导患者正确的翻身，活动、变换体位时，调整好引流管的位置和长度，嘱患者勿过度活动头颈部，避免剧烈咳嗽，咳痰，容易加重皮下气肿。责任护士每日准确记录引流液的量、性质，颜色，如引流球引流液超过容积2/3，及时倾倒，以保证脓肿引流的顺畅。协助医生换药清理脓腔后，帮助患者取半坐卧位，利于颈部脓肿的引流。本例患者配合好，无脱管发生，创面愈合良好。

2.2 血糖的控制与健康宣教 患者既往糖尿病史5年，未经过系统的治疗，患者及家属严重缺乏糖尿病相关知识，对此疾病认识不够，此次病情严重，发展迅速与患者的血糖水平有一定的关系。患者既往服用二甲双胍类降糖药，效果差，此次入院随机血糖25.3 mmol/L，患者颈部感染严重，病情危重，遵医嘱给予0.9%的氯化钠30 mL、胰岛素50 IU静脉泵入，每小时监测血糖1次，如果某个时间点血糖≥14 mmol/L，临时追加胰岛素皮下注射，控制血糖值在14 mmol/L以下，根据血糖水平及时调整胰岛素的泵入量，胰岛素泵入量为8～14 mL/h，待血糖连续48 h控制在14 mmol/L以下，停止胰岛素泵入，同餐给予拜糖平100 mg口服，睡前给予长效胰岛素皮下注射。同时责任护士对患者进行针对性的健康宣教，包括用药指导、饮食指导、纠正不良生活习惯、运动指导、血糖检测等。特别在饮食方面，通过院内营养食堂为患者配送糖尿病餐，让患者了解哪类食物是糖尿病患者的最佳食物，以及容易造成高血糖的食物，少食多餐。经过医护人员的共同努力，患者出院时空腹血糖控制在10.0 mmol/L以下，餐后血糖控制在14.0 mmol/L以下，颈部感染痊愈，患者掌握了糖尿病的用药、饮食及血糖控制的方法。

2.3 并发症的观察与护理

2.3.1 感染性休克 面颈部血管丰富，存在诸多相互连通的筋膜间隙，感染容易扩散，易引起脓毒血症、败血症等造成感染性休克。感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环，会引起体温升高[5]。因此，体温是护士观察感染的重要体征。在院期间，患者先后4次体温高于38.5℃，主管医生根据患者情况给予口服散利痛或肌肉注射赖氨匹林药物治疗，护理人员协助进行物理降温，如头部冷湿敷及温水擦拭腋下和四肢，鼓励多饮水，遵医嘱留取血培养，密切观察患者神志、脉搏、呼吸等，配合医生规范足量应用抗炎药，体温在48 h内降至37℃左右，未出现感染性休克。

2.3.2 酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的一种急性严重的并发症，常常因为感染等诱发，患者血糖控制差，遵医嘱给予胰岛素泵入，准确详细记录出入量，如有异常及时联系医生，及时监测血糖，积极对症处理，关注患者尿常规中的酮体变化[6]，此患者无酮症酸中毒发生。

2.3.3 呼吸困难 患者面颈部间隙感染，咽旁间隙、颞下窝、腮腺区多发感染，上颈部皮肤多发气肿，容易导致呼吸道阻塞引起呼吸困难或窒息，予以床旁备气切包，如出现窒息立即行气管切开术，注意观察患者的呼吸，神志，重视患者主诉，本例患者未出现呼吸困难症状。

2.3.4 大出血 深部感染波及至颈动脉鞘，可致颈内动脉壁糜烂，发生致命性大出血。颈动脉破裂出血前患者多无明显症状，一旦发生，紧急抢救是关键。因此，重视患者的主述，如发现咯血或伤口渗血，无论出血量多少，应及时向医生报告，本例患者无大出血情况的发生。

2.4 心理支持 颈部多发感染发病急，进展迅速，该患者病情复杂，合并糖尿病，血糖控制差，加快了感染速度，加重了感染程度，病程长，家属紧张焦虑，患者恐惧悲观痛苦，缺乏对疾病好转的信心[7]。医护人员主动与患者及家属沟通，讲解该疾病的病因和治疗过程，向患者及家属进行糖尿病健康知识宣教，鼓励患者及家属正确对待疾病，树立战胜疾病的信心，积极对其进行心理疏导，在细节上体现对患者的关爱，经过医护人员的努力，患者及家属在治疗期间积极配合，焦虑和恐惧的情绪得到改善。

3 小结

颈部感染早期仅局限于较小的蜂窝组织内，如果早期诊治，及时就医，合理用药，感染可得到有效的控制。该患者的首发症状不显著，血糖控制不佳，病情发展迅速，病情错综复杂。做好引流管护理，监测血糖变化，重视患者主诉，积极有效的控制感染，同时警惕各种并发症的发生，做到早发现，早处理，给予患者积极的心理支持，促进疾病康复。