一例Ⅰ型塑型性支气管炎合并急性脑梗塞患儿的护理

张永萍

（天津市儿童医院，天津 300134）

塑型性支气管炎（piastic bronchitis，PB）是一种罕见的、但具有潜在致命风险的疾病[1]。主要病理改变为内生性异物局部或广泛阻塞支气管，导致肺部分或全部通气功能障碍。临床上分为两型，Ⅰ型PB与下呼吸道感染密切相关，而肺炎支原体肺炎是Ⅰ型PB的主要疾病[2]。李田华等[3]研究认为，肺炎支原体感染还可引起严重的肺外并发症，如急性偏瘫、脑梗塞等。我科曾收治1例肺炎患儿，经纤维支气管镜检查诊断为Ⅰ型塑型性支气管炎，住院过程中出现意识障碍、急性偏瘫等脑梗塞症状。经多学科联合积极救治和精心护理，患儿康复出院。现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患儿男，7岁。主因发热伴咳嗽6天以肺炎收住院。患儿入院前6天无明显诱因出现发热，体温最高39.7℃，给予退热药体温降至正常，间隔7～8小时复升，伴咳嗽，为单声咳，少痰，无胸痛及呼吸困难及喘息。入院后查体：体温38.6℃，心率110次/分，血压100/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸 30 次/分。门诊血常规示白细胞10.72x109/L,中性粒细胞52.3%，淋巴细胞38.4%，单核细胞8.1%，血小板323×109/L,血红蛋白128 g/L，胸部CT示右肺上叶及左肺炎性实变，左肺上叶部分不张，左侧胸腔积液。入院后在B超定位下行胸腔穿刺术，两次共抽出黄色液体约960 mL，同时给予静脉抗感染治疗，辅以雾化吸入、激光理疗双背及机械震动排痰。住院第2天局麻下行纤维支气管镜检查，镜下见大量条状坏死物栓塞，远端通气不畅，钳出塑性形状物，病理结果示Ⅰ型塑型性支气管炎。住院第7天，再次行纤维支气管镜钳取术及肺泡灌洗治疗，术后安返病房。住院第8天患儿出现右侧肢体偏瘫，肌力Ⅰ～Ⅱ级，肌张力减低；伴发音不清，意识障碍，急查头MRI＋MRA，示左侧大脑中动脉及远端分支未显影，左侧额颞顶及基底节区大片DWI高信号影，右侧叶左侧、颞顶枕叶皮层下白质内多发斑片状DWI高信号影。诊断急性脑梗塞，予速碧林抗凝，阿司匹林抗血小板聚集，低分子右旋糖酐扩容，甘露醇降颅压，呋塞米减轻脑水肿，博司捷营养脑神经，美罗培南＋阿奇霉素联合抗感染，人免疫球蛋白免疫支持等对症治疗。患儿住院第10天意识清楚，肌力较前提高。患儿住院28天，体温正常，肺内啰音较前吸收，左侧肌力及肌张力正常，右侧较前提高肌力Ⅲ～Ⅳ级，痊愈出院。

2 护理

2.1 监测生命体征 持续多参数心电监护使用，严密观察心率、呼吸、血压、血氧饱和度变化，准确记录24小时出入量。患儿间断发热，体温最高达39.7℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液及对乙酰氨基酚糖浆交替口服后40～50 min体温降至正常，间隔7～8小时复升。患儿反复发热9天，体温恢复正常。面罩吸氧下，呼吸喘促，呼吸55～68次/分，经皮血氧饱和度93%～96%，心率 148～160 次/分，血压 100/70 mmHg。 每日评估患儿意识状态、肢体活动、吞咽功能及语言功能等有无改善，有变化及时与医生联系,做好压疮及管路滑脱等风险评估，每班交接。

2.2 抗凝治疗期间的护理

2.2.1 用药操作护理 溶栓治疗的效果与患者接受治疗的时机有很大的关系，一般认为发病6 h以内为治疗有效的最佳时间[2]。该患儿在脑梗塞症状出现5小时，遵医嘱给予低分子肝素钙100 u皮下注射，每日1次。注射部位选择脐部上下5 cm、左右10 cm范围内，两次注射间距2 cm以上[4]，酒精棉签消毒皮肤后，左手捏起注射部位皮肤，右手持注射器垂直进针，药物注射完毕左手松开皮肤，停留10 s后拔出针头，使用无菌干棉签准确按压穿刺部位3～5 min，防止按压移位引起紫癜、浸润及疼痛性红斑，避免揉搓局部皮肤。

2.2.2 用药观察 抗凝药物使用过程中严密监测患儿凝血机制的变化，协助医生完成各种血标本的采集。急性脑梗塞后可以发生自发性的出血改变，因此溶栓24小时至7天隔日检查凝血酶原时间和血小板。在此期间密切观察皮肤黏膜、牙龈有无出血点、观察有无黑便及血尿，观察神志、瞳孔有无变化等。如发现患儿血压突然升高、头痛、呕吐、意识障碍、瞳孔异常、瘫痪程度加重等提示并发出血的可能[5]。应及时报告医生，并协助抢救。该患儿皮下注射低分子肝素钙7天，未发生以上出血倾向。

2.3 加强呼吸道管理 每1～2小时翻身拍背1次，根据医嘱定时完成各类药物的雾化吸入，每次雾化时间15～20分钟。患儿昏迷期间按需吸痰，吸痰前协助扣背，掌心呈中空状，利用腕部力量从上至下、从外至里叩击背部利于痰液吸出。清醒后协助患儿进行有效咳嗽排痰。患儿住院期间痰培养3次，一次为草绿色链球菌阳性，其余2次均为阴性。

2.4 心理护理 患儿为住院7天后突发意识障碍，右侧肢体瘫痪，左眼睁眼困难。家属情绪激动，精神及心理压力大，既对疾病突然变化不理解，又对抗凝溶栓治疗心存疑虑。护士耐心做好安慰和解释工作，关心、同情、体贴家属，向家属介绍肺炎合并脑梗塞的相关知识，说明抗凝溶栓的必要性，详细介绍以往患儿的治疗效果，解除家属的疑虑和恐惧，使家属能正确认识疾病，积极主动的配合治疗和护理。

2.5 加强基础护理

2.5.1 饮食护理 脑梗塞急性期患儿神智不清，进食困难。请营养科会诊给予低渗短肽型肠内营养匀浆鼻饲以保证能量供给。每次喂饲前评估胃内残留量，观察是否有恶心呕吐或腹部不适症状，以及腹围变化或腹部紧张情况，评估胃肠道功能。喂饲时速度慢，防止呕吐。喂饲后患儿保持坐位或半坐位半小时以上，以防残留食物误吸入气管。患儿喂饲后吸收好，无呕吐、无误吸。

2.5.2 口腔护理 遵医嘱使用生理盐水每日3次进行口腔护理，每次口腔护理前评估口腔黏膜情况。擦拭时动作轻柔，防止口腔黏膜破溃出血。患儿住院期间无口腔黏膜感染的发生。

2.5.3 皮肤护理 患儿脑梗塞后出现意识障碍，尿失禁，右侧肢体偏瘫，肌力Ⅰ～Ⅱ级，肌张力减低，应用beden压疮评估患儿为压疮高危患儿。责任护士每班评估皮肤受压情况，认真落实预防压疮的防范措施，昏迷期间未发生压疮。另外患儿间断出现高热，应用退热剂后常常出汗，及时为患儿更换干净的衣裤及床单位，保持皮肤的清洁干燥。

2.5.4 合理安排液体输入顺序 避免在右侧肢体进行外周留置针静脉穿刺。脑梗塞急性期，保持两条静脉通路，选择左侧上下肢静脉进行穿刺输液，保证扩容、降颅压及抗感染等治疗及时准确进行。

2.6 康复指导 为了降低患儿的致残率，提高生活质量，在患儿生命体征平稳、脑梗塞症状不再发展后的48小时后便可进行康复训练[4]。根据患儿的情况制定适合的康复计划，早期不能下床时，保持关节良好的功能位，并对患侧肢体进行被动运动及按摩，防止关节畸形及挛缩。患儿住院第20天在家属的保护下已能下床活动。语言康复练习也与肢体康复训练同时开始，教会家属从简单的字词开始训练患儿，经常与患儿沟通交流，患儿出院时已能进行简单的短语交流。患儿住院第18天拔除胃饲管，能进食流质，少量多餐，保证营养供给。

2.7 出院指导 针对患儿的疾病特点，出院前为家属制定个性化的健康宣教内容。帮助患儿家属正确认识脑梗塞，强调预防复发及康复训练的重要性。指导家属定期呼吸科门诊及康复科门诊复诊。教会家属预防呼吸道再感染的措施，遵医嘱按时服药，定期复查凝血指标。告知家属按时进行高压氧治疗，对于右侧肢体，每天按时做肢体的被动训练，保证训练时间及力度。合理安排饮食，少量多餐，进食富含营养、清淡、易消化、富含维生素饮食，由半流质逐步过渡到正常饮食，保证疾病恢复期的营养，保证大便通畅。每天多与患儿沟通，训练其语言能力的恢复。

2.8 延续性护理 患儿出院后，责任护士每周与家属电话沟通1次，了解患儿的疾病康复情况、用药依从性等，解答家属关于康复、用药等过程中的各种问询，为家属提供专科门诊出诊医生信息。患儿出院后1周、2周、1个月、3个月、6个月及1年来院复诊，肢体、语音功能逐步恢复，出院1年3个月后患儿肌力、肌张力正常，能进行正常的语音交流，已复学。

3 小结

PB是一种严重威胁患儿生命的急危重症，与肺炎支原体感染密切相关[6]。而肺炎支原体感染后的中枢神经系统损害亦严重影响患儿的生命质量。对于已经发生脑梗塞的患儿，密切监测患儿的生命体征，积极配合医生抗凝溶栓治疗，防止抗凝溶栓并发症的出现，加强基础护理，做好家属的心理护理及康复指导，可以促进患儿的康复，提高患儿的生命质量。