60例急性主动脉综合征患者的护理

宋娅琴 刘文霞

（武汉亚洲心脏病医院，湖北 武汉 430022）

2001年Vilacosta将急性主动脉综合征(acute aortic syndrome，AAS)正式定义为主动脉夹层(aortic dissection，AD)、 主 动 脉 壁 间 血 肿 (intramural haematoma，IMH)和穿透性主动脉粥样硬化性溃疡(penetrating atheroscleroticulcer，PAU)[1]。 有数据统计，因主动脉夹层破裂出血总病死率达34.5%，其中仅24.1%的患者接受介入性治疗或外科手术治疗。缘于介入性治疗手术费用昂贵，而外科手术治疗风险大，费用高。75.9%的患者经内科药物保守治疗而存活，且生存率为65.5%；提示如能及早诊断及给予规范、有效的内科药物治疗，可提高主动脉夹层患者的生存率[2]。我科2017年3月至2018年4月收治60例急性主动脉综合征患者。经积极治疗及护理,患者好转出院。现将护理体会总结如下。

1 临床资料

本组60例急性主动脉综合征患者，男51例，女9例；年龄35～64岁；合并原发性高血压患者53例（88.33%）、糖尿病患者 4例（6.67%），既往基础疾病不明 3例 （5.00%）。其中B型主动脉夹层 37例（61.67%），主动脉壁间血肿15例（25%），主动脉溃疡8例（13.33%）。60例患者收入及转入我科前起病时间4 h～5 d。确诊主要依赖于影像学检查，主要包括主动脉CT、MRI、超声心动图、主动脉造影和血管内超声。通过检查明确AD、IMH和PAU的大小和累及范围。60例患者中25例（41.67%）经内科治疗后好转出院，定期复诊决定手术时机。34例（56.67%）行内科覆膜支架腔内隔绝术后痊愈出院，定期复诊。1例（1.67%）患者因夹层破裂死亡。

2 护理

2.1 做好抢救准备与配合 急性主动脉综合征起病急、病情危重，随时有血肿破裂导致失血休克或者猝死的可能。准备好抢救设备及药品。患者均建立静脉通道，留置针备用（必要时备2条静脉通道），持续心电监护，遵医嘱给予氧气吸入。

2.2 生命体征的监测与管理

2.2.1 血压监测 动脉高压和增快的左心室收缩速率是夹层发生、发展及破裂的最主要因素。因此应合理选择降压药物，但过度降压和药物不良反应同样具有危害性[3]。在保证患者心、脑、肾等主要脏器血液灌注的前提下，尽量将血压控制在100～120/60～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）水平。发现患者血压过高，及时通知医生，并遵医嘱给予硝普钠、乌拉地尔、尼卡地平等药降压治疗。用药期间每15～30 min监测血压变化。并注意观察药物不良反应。部分主动脉夹层患者的血压在发病前期往往持续在180/100 mmHg以上，如果血压控制过低，会出现急性的脑缺氧及肾脏血流灌注不足等。用药期间密切观察血压、心率、神志、尿量及疼痛程度等变化。及时告知医生调整药物用量，并做好记录。患者病情稳定后，遵医嘱改为口服药控制血压，如拜心同、特拉唑嗪、维拉帕米及地尔硫卓类。但此类患者降压药的用药剂量往往较普通高血压患者成倍增加。为避免因药效个体差异性较大引起的意外事件。护士在每次发放降压药前均监测血压，如收缩压≤110 mmHg时，告知医生，经评估根据医嘱减量或暂停本次降压药。

2.2.2 心率管理 给予患者持续心电监测。急性期心率控制在＜60次/分为理想。可以减少心肌耗氧，降低心肌收缩率，降低左室射血分数，从而减少血流对病变血管壁的冲击，延缓夹层的进展，防止IMH和PAU向夹层进展[4]。心率过快者，如无禁忌证，遵医嘱给予β受体阻滞剂，并逐步调整到≤60次/分的目标心率[5]。静脉用药如艾司洛尔、拉贝洛尔，口服用药如美托洛尔缓释剂等，夹层患者口服药的靶剂量往往达到95 mg以上。而β受体阻滞剂也属于降压药的类别。护理人员在关注心率变化的同时，也会关注其他因素对血压的影响。每次发放β受体阻滞剂药前，及静脉药调整剂量后15 min内，严格评估心率、血压。心率＜55次/分，收缩压≤110 mmHg时，告知医生，经评估根据医嘱调整减量。

2.2.3 疼痛护理 胸背部或腹部剧烈疼痛是主动脉夹层最主要的症状。疼痛可导致患者烦躁不安、交感神经兴奋、引起血压和心率的进一步升高。患者入科及每班均对患者依据数字评分标尺评估患者疼痛情况，对于疼痛评分≥4分者，通知医生并遵医嘱给予镇痛药物。常用药物有：双氯酚酸钠片（迪克乐克）75 mg、吲哚美辛肠溶片25 mg tid；对于疼痛评分≥7分者，遵医嘱静脉注射吗啡3～5 mg或肌肉注射盐酸布桂嗪50 mg等。同时积极控制血压、心率，以达到协同减轻疼痛的目的。在用药期间，注意观察药物起效和患者疼痛缓解情况，及时安抚患者情绪[6]。提升护理人员疼痛管理意识，规范化的疼痛护理可有效缓解主动脉夹层患者的疼痛[7]。

2.3 并发症观察及护理

2.3.1 夹层破裂 触摸评估患者四肢动脉搏动情况，以判断病情变化方向及进展情况。遵医嘱测量四肢血压，必要时每班交接[8]。当某侧动脉搏动突然减弱或消失，血压出现异常改变时，通常是夹层向对应大动脉撕裂进展的征兆，立即告知医生，必要时复查主动脉CT，判断了解病情进展，及时调整治疗方案。

2.3.2 休克 约1/3～1/2患者有面色苍白，出冷汗及四肢发冷，心率加速，神志改变等休克样表现。而血压下降多见于夹层血肿破溃。本组23例患者急性发作时，出现休克样表现。患者均已建立静脉通路，立即建立双静脉通路给药，并做好输血准备。其中20例患者病情得到有效控制，等待下一步治疗；2例患者因夹层有进展，行紧急手术治疗；1例患者病情变化过快，夹层血肿急性破溃，抢救无效死亡。

2.3.3 AD累及其他系统 累及心血管表现为吞咽困难，神经系统症状，腰痛或肋脊角处疼痛等。有部分患者在围术期会出现不同程度的神志异常表现。主要表现为烦燥、谵妄。本组4例患者术前、10例患者术后出现了不同程度的神志改变。在护理中对于烦燥的患者给予适当约束并做好防护措施，以防止患者自伤或伤及他人，并给予镇静药物。9例性格急躁、情绪不稳定的患者，遵医嘱给予奥氮平等镇静剂口服[9]。5例谵妄、狂躁的患者给予氟哌啶醇5 mg肌肉注射、右美托咪啶4～6 mL泵入[10]。患者的情绪和病情均得到有效管控，保障了患者安全。

2.4 生活护理 患者起病初期（第1周）或血压、心率不稳定者严格卧床，给予清淡易消化的高蛋白、高维生素饮食。协助患者床上排便，必要时给予润肠通便药物，保持大便通畅，忌用力排便，以免引起夹层撕裂、破溃。卧床期间每日协助患者翻身，保持床单位和衣物的清洁干燥平整，注意受压部位的保护，预防压疮的发生。指导患者腹式呼吸、举臂握拳运动，以及下肢的抬腿屈膝和抬脚尖活动，预防深静脉血栓形成，每日2～3次，每次3～5 min。后期如患者生命体征稳定，疼痛得以控制，可在家属或护理人员协助下适当床边站立或床旁活动（在心电监护下扶行20～30米），但不主张到卫生间如厕。本组患者均能在医护人员指导下进行活动。

2.5 心理护理 由于疾病本身特点，患者不了解病情，容易产生紧张、焦虑及恐惧心理。这些不良情绪引起自主神经功能紊乱，表现为烦燥不安、血压升高，心率加快等均不利于病情的控制。医护人员给予患者心理支持、安慰；保持镇静和平静的心情，安全度过危险期[11]。IMH和PAU患者需要1～2周后再次复查大血管增强CT来判断其病情进展，选择手术时机，多数患者及家属对此并不是很理解。医护人员每天对急性主动脉综合征患者联合查房，及时沟通患者病情，提前做好复查宣教，减少患者不良情绪。本组37例患者表现出焦虑和紧张。针对此类患者，每天与患者及家属进行沟通、交流，评估患者个性化需求，向其讲解疾病与手术相关常识和知识，并依据患者的性格、受教育程度及社会身份等资料，对患者展开针对其个人的心理疏导，缓解患者不良情绪。床头放温馨提示板，强化宣教，提高患者及家属依从性。院内检查安排首选床旁检查，必要时医生、护士陪同检查。

2.6 出院指导 出院时鼓励患者注意劳逸结合，消除精神负担，按医嘱服药，定期复查。根据病情限制活动，活动时家属陪同。指导患者学会自测血压和脉搏。通常测量右手臂，但当一侧肢体血压明显高于另一侧肢体血压时，以测得血压高的肢体血压为准，而且测量血压时患者采取平卧位[8]。保持情绪稳定及排便通畅。出院后告知患者应急处理的注意事项。

3 小结

未经治疗的AD患者预后极差，院外病死率达25%，发病48 h内每小时病死率可增加1.4%，病死率高达68%。经手术干预的AD患者术后1个月内病死率可从90%降至30%[12]。IMH和PAU的治疗目的是防止主动脉破裂和进展为AD，处理原则同AD[4]。而规范、有效的内科治疗护理，能防止主动脉夹层的扩展，为患者赢得手术机会[13]。同时能有效控制IMH和PAU的进展，为一部分因各种条件限制无法及时手术干预的AAS患者提高生存率。