原发性食管小细胞癌的研究及诊疗现状

吴 晓，杨海军，高社干，周福有，张 灏

食管癌是常见的消化道恶性肿瘤，中国是世界上食管癌高发地区之一，其死亡率名列中国十大恶性肿瘤的第四位[1]。食管癌的组织病理学类型包括鳞状细胞癌、腺癌、腺鳞癌、黏液表皮样癌、小细胞癌等，其中小细胞癌较为少见，其以发生率低、恶性度高、进展快、转移早及预后差为主要特点，文献报道原发性食管小细胞癌(primary esophageal small cell carcinoma,PESCC)的发病率仅占同期总的食管肿瘤发病率的0.5%～5.9%，但呈逐年上升的趋势[2]。其5 a生存率仅为9%～13.82%，远低于食管癌总的平均5 a生存率(20.6%～29.7%)[3-4]。由于其发病率较低，目前对此疾病的治疗尚无统一规范。即使采用以手术为主的综合放射治疗和化学治疗，其预后也未得到明显的提高。因此，寻找新的治疗靶点、新的治疗手段，对延长食管小细胞癌患者生存期及提高生存质量具有重要意义。

1 发病机制

关于PESCC的文献报道多以个案报道为主，对其发病机制的研究甚少，有研究发现PESCC与严重的吸烟史、饮酒及Barrett食管炎等相关[5]。Ishida等[6]报道致癌因子SOX2过表达和抑癌基因Rb1的缺失与PESCC的发生发展相关。Chen等[7]在44例PESCC的临床病理研究中，发现过表达Wnt靶基因Lgr5与PESCC的淋巴结转移、肿瘤分期和预后不良相关。Zhang等[8]利用RT-PCR技术和高分辨率熔解曲线分析PESCC中PTEN的突变率，发现比之前报道的食管其他类型癌的PTEN突变率高，提示了PTEN的突变在PESCC的发生发展过程中发挥着关键作用。Terada等[9]发现PESCC存在干细胞因子受体KIT蛋白和血小板源性生长因子受体PDGFRA蛋白的过表达，可能与这两个基因在PESCC中出现了扩增而不是突变相关。Chow等[10]还认为端粒酶活性的增加也参与了PESCC的进展。

以上研究提示了PESCC可能是多因素、多基因、多步骤相互作用、相互促进的结果，但具体机制尚需深入研究。

2 临床特点

2.1 临床表现PESCC患者常有严重的吸烟史，多为50～70岁的中老年人，男性多于女性。其临床表现与其他类型食管癌相似，主要表现为进食习惯改变，如吞咽困难、进食哽咽感等，其他伴随症状有胸背部疼痛、声音嘶哑、体质量下降等。PESCC也可出现副肿瘤综合征，如面色潮红、水肿、腹泻、痉挛性腹泻、血液检查NSE升高等，但绝大部分患者并无内分泌紊乱症状。病变常发生于胸中、下段，上段较为少见。在欧美最常发生于食管下段，并与Barrett食管有关，在中国则以食管中段为主。

2.2 临床分期PESCC尚无标准分期系统，一般参照美国癌症研究联合会(American joint commission on cancer,AJCC)制定的食管癌TNM临床分期(目前最新版本为第8版)，也可根据美国退伍军人医院和国际肺癌研究会(veteran’s administration lung study group,VALSG)标准分期，区分为局限期(limited disease,LD)和广泛期(extensive disease,ED)，LD指无淋巴结转移或仅有区域淋巴结转移，病变仅局限于食管及食管周围组织(即T1～4、N0～1)；ED指病变有远处淋巴结或远处脏器转移(即任何T、任何N，M1)；PESCC偏好转移至肝脏、肺、骨等[11]。而Wang等[12]的研究认为在预测预后方面AJCC的TNM临床分期(第6版)优于VALSG分期。

3 影像学特征

根据2018年制定的食管癌诊疗规范，常规的影像学检测包括：气钡双层对比造影，电子计算机断层成像(CT)，核磁共振成像(MRI)，正电子发射计算机断层显像(PET-CT)以及超声检查。然而PESCC在这些传统影像学上的表现与其他类型的食管癌相比无明显特异性，但传统影像学的检查对于划分临床分期至关重要。例如食管钡餐造影能比较准确地显示病变的长度和范围，CT、MRI等检查可了解食管肿瘤的范围和侵袭情况，PET-CT在发现纵隔淋巴结、腹腔淋巴结及远处转移等方面有优势。新兴的影像学技术，生长抑素受体显像是目前用于诊断神经内分泌肿瘤的最佳功能成像技术。生长抑素受体显像通常指111ln标记的奥曲肽单光子发射CT成像，该技术结合了放射核素标记的生长抑素类物质及肿瘤显像。目前诊断食管神经内分泌肿瘤还可利用先进的血管造影技术，利用特定的静脉插管和放射免疫测定分析特定的激素来帮助验证肿瘤的位置[13]。

4 病理学特点

病理检查是诊断PESCC的金标准，而有效地获取用于病理诊断材料的方法主要是内镜检查，其中超声内镜检查在诊断食管神经内分泌肿瘤方面尤为重要。PESCC作为一类神经内分泌肿瘤，单纯根据光学显微镜下HE的形态改变而诊断是不够的，还需要结合免疫组织化学染色或电镜技术结果综合判断。

4.1 细胞起源目前，关于PESCC的细胞起源尚不明了，主要包括以下两种观点：①由于PESCC表达神经内分泌标志物，认为起源于食管黏膜上皮的APUD(amine precursor uptake and decarboxylation)细胞属于神经外胚叶来源的细胞；②认为PESCC由内胚层多功能干细胞在各种致癌因子的作用下分化而成，这也解释了PESCC可伴有鳞状细胞癌或腺癌等成分。

4.2 病理形态学特点PESCC大体形态学上与其他食管癌相似，可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型和缩窄型。在光学显微镜下与肺小细胞癌很相似。显示为肿瘤由小的间变细胞构成，体积类似于小淋巴细胞，形态为圆形、卵圆形或纺锤型，核深染，核仁不明显，分裂像易见，胞浆极少；生长方式多呈实性巢团状，也可表现为条索状、缎带状、菊型团或假菊型团及小管状等，可见伴有粉刺样坏死或大片坏死，某些病例还可见少量鳞状细胞癌或腺癌等成分；与其他类型的食管癌不同，PESCC癌巢内缺乏或仅见个别小淋巴细胞浸润，肿瘤边界可见较多毛细血管浸润，肿瘤相关炎性细胞如淋巴细胞、浆细胞等往往排成线型或杯状型，较少形成淋巴滤泡。电镜常可见到致密核心颗粒。

4.3 免疫组织化学PESCC的免疫表型呈上皮和神经内分泌双重特征。后者的阳性率一般高于前者。而增殖指数是区分神经内分泌癌与非癌的重要辅助指标。目前推荐可用于PESCC辅助诊断的免疫组化标记包括：细胞角蛋白(Cytokeratin,CK)、上皮膜抗原(Epithelial membrane antigen,EMA)、突触素(synaptophysin,Syn)、嗜铬粒素A(chromogranin A,CgA)、神经细胞黏附分子(Neural cell adhesion molecule,CD56)、神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)、增殖细胞核抗原(Ki-67)等。2010年WHO将Syn、CgA作为免疫组化内分泌指标必选标志物，Syn的敏感性高于CgA，但特异性比CgA差。其他免疫组化指标还包括甲状腺转录因子1(Thyroid transcription factor 1，TTF1)、S-100、癌胚抗原(Carcinoembryonic antigen,CEA)等。由于肿瘤组织对抗体存在特异性和敏感性的差异，建议利用免疫组织化学辅助诊断时，必须多个抗体联合使用。

4.4 病理诊断标准目前主要参照2010年WHO消化道神经内分泌肿瘤的诊断标准：PESCC的诊断必须满足以下4点：①在HE染色下肿瘤细胞形态及结构符合小细胞癌的特点；②Ki-67阳性指数大于20%或核分裂像大于20个/10个高倍视野；③免疫组织化学检测神经内分泌标志物，如Syn、CgA、CD56、NSE 等，至少有一项必须是阳性；④排除存在其他部位的神经内分泌癌。

4.5 鉴别诊断由于需要鉴别诊断的肿瘤往往在形态学上很难区分，免疫组织化学检测就显得尤为重要。PESCC需要与发生于食管或转移到食管的以下肿瘤做鉴别：①神经内分泌瘤：形态学上，与小细胞癌比较，细胞异型性小且不出现大范围的坏死。核分裂像≤20个/10个高倍视野，免疫组化显示Ki-67指数≤20%。②食管低分化鳞状细胞癌、腺癌以及未分化癌：这几类肿瘤上皮抗原往往阳性，而神经内分泌指标阴性。③淋巴瘤：表达淋巴细胞抗原但无神经内分泌及上皮抗原的表达。④恶性黑色素瘤：特异性表达黑色素瘤指标HMB-45、Melan-A，也可表达S-100，但不表达其他神经内分泌标志物。⑤肺小细胞癌食道转移：无论是形态学还是免疫组化均不能与PESCC区分，必须结合临床影像学表现。

5 临床治疗

PESCC的治疗，由于目前尚无大宗样本病例的随机对照研究，对其认识尚不清楚，没有统一的治疗指引，大多数文献报道也只是病例报告，目前治疗还是参照肺小细胞癌的治疗方案。主要治疗手段包括手术治疗、化学治疗和放射治疗，而免疫及靶向治疗尚无报道。

5.1 手术治疗近年来，随着治疗病例报告的增加和治疗经验的累积，手术的重要性和多学科的联合治疗方式，包括手术加术后辅助化疗备受关注。根据临床分期来选择治疗方式越来越被认可。目前对于局限期的PESCC首选手术治疗，手术原则同其他食管肿瘤相同，需完整切除病变范围，并行彻底的区域淋巴结清扫，并根据临床分期于术后辅助化疗或辅助放化疗。研究表明对于局限期的患者，根治性手术治疗加术后化疗比单纯放疗、化疗或联合放化疗具有明显的效果，延长了生存期，提高了生存质量，改善了预后[14]。Situ等[15]对44例PESCC的回顾性研究表明，对于局限期患者，特别是那些没有淋巴结转移的患者，根治性手术治疗应视为首选治疗方案。与其他部位的小细胞癌相似，肝脏是PESCC远处转移的好发部位，Nagahama等[16]报道了1例PESCC合并肝转移的患者，行手术切除食管和胃及周围淋巴结，同时对肝脏行动脉插管灌注顺铂和氟尿嘧啶化疗，该患者存活了4 a。这些研究充分表明了手术在PESCC中的重要性。

5.2 化学治疗宋岩等[17]报道了151例PESCC根治术患者，其中52例患者术后接受了一线治疗方案为COME(CTX+VCRMTX+VP-16)或EP(DDP/CBP+VP-16)等的辅助治疗，其中位生存期为13.4个月，另46例患者未进一步接受放化疗等辅助治疗，其中位生存期仅为9个月。由此可见，术后接受放化疗等辅助治疗的效果要明显优于单纯手术治疗。这与Ding等[18]报道的106例局限期病例相似，在这个研究中，单独手术或单独放疗的患者，5 a生存率为0，中位生存期为11个月。相比之下，手术联合化疗(EP,DDP+VP-16方案或PF,DDP+5-Fu方案4～6疗程)或放疗(放疗总剂量为50～60 Gy)的5 a生存率为27.2%，中位生存期为22个月。无论是单变量还是多变量生存分析，都显示了化疗是生存的独立预后因素。然而，Wong等[19]对美国国家癌症数据库583例PESCC的分析却表明单纯化疗与较差的生存期相关。当然这可能与选择单纯化疗的患者往往其临床分期也较晚有关。

5.3 放射治疗目前对于放射治疗并没有统一的标准，一般认为放射治疗的剂量和目标区域的选择应该根据肿瘤的浸润范围和区域淋巴结的受累情况。Kukar等[20]基于一项包含387例PESCC的SEER数据库的分析表明，放射治疗和手术都能得到生存获益，并建议对于所有PESCC患者都应该考虑在适合的阶段进行术前放疗和手术。Song等[21]对352例PESCC的SEER数据进行统计分析也表明放射治疗是PESCC的独立预后因素，无论是疾病处于哪个分期，放射治疗都可以得到生存获益。Meng等[22]对113例局限期的PESCC回顾性研究，表明在延长患者生存期方面，联合放化疗优于手术加化疗。

5.4 靶向治疗和免疫治疗肿瘤的治疗进入了精准医学时代，分子生物学的发展推动了肿瘤研究的进展，不断有针对分子靶点的药物面世，例如，针对血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)的药物贝伐珠单抗，针对其受体(vascular endothelial growth factor receptor.VEGFR)的单抗阿帕替尼、阿西替尼；针对多靶点激酶抑制剂(VEGFR-1、2、3，PDGFR，c-KIT，FLT-3，Ret)的单抗索拉非尼等。这些药物已在不同瘤种的临床试验中被证明能抑制肿瘤的活性，虽然尚未有在PESCC上的相关临床报道。但相信随着研究的不断开展，传统治疗结合靶向治疗将是PESCC患者的新希望。近年来PD-1/PD-L1免疫检查点拮抗剂在临床上的成功应用，肿瘤的免疫治疗越来越受关注。虽然截止目前为止，尚没有相关的免疫治疗用于PESCC的临床实验，但在其他小细胞癌上已经有相关的研究。如Ⅰ/Ⅱ期CheckNMate 032[23]试验表明复发性小细胞肺癌的患者分别接受Nivolumab或Nivolumab联合Ipilimumab，都显示有抗肿瘤活性，且具有持久性和可控的安全性。数据表明，对于治疗选择有限的患者群体，可采用新的治疗方法，并支持在小细胞肺癌的3期随机对照试验中评估PD-1拮抗剂Nivolumab和Nivolumab联合CTLA-4单抗Ipilimumab药效。Ⅰb期Keynote-028的临床试验同样表明PD-1拮抗剂Pembrolizumab有希望用于肺小细胞癌的治疗[24]。基于不同部位小细胞癌的形态学表现及分子谱系都存在许多相似的地方[25]，免疫治疗将可能作为治疗PESCC的新方法，对提高患者生存质量及延长生存期作出贡献。

6 预后

与其他恶性肿瘤相似，PESCC的预后也主要与临床TNM分期及治疗选择相关，根据临床TNM分期采取适合的综合治疗方式将是提高生存期的有效方法，但相关研究提示一些分子指标与PESCC的预后相关。Okumura等[26]的研究鉴定了8个MicroRNA与术后复发相关，认为MicroRNA谱系可以作为预测PESCC术后的预后指标。Gan等[27]的研究认为PAK1的失调与DNA损伤相关，是PESCC的预后因子。Yan等[28]的研究认为血清NSE可以作为PESCC放化疗敏感和预后的指标，血清NSE升高意味着放化疗不敏感和预后差。随着肿瘤免疫治疗的不断深入研究，肿瘤免疫微环境(特别是其与预后的关系)的研究越来越受重视。Duan等[29]对食管鳞状细胞癌中免疫微环境的研究表明其组成成分的不同影响了肿瘤的预后，并且是对临床TNM分期影响预后的有效补充。Zhang等[30]研究发现肿瘤相关巨噬细胞及嗜酸性粒细胞的浸润与食管小细胞癌的预后相关。鉴于此，系统地对PESCC免疫微环境进行分析研究将是预测PESCC预后的有效指标。

7 总结

PESCC是一种少见的高度恶性肿瘤，好发于男性、转移早、预后差，目前缺少大规模的病例随机对照研究，传统治疗方式：手术、化疗及放疗均不能有效抑制本病。针对靶点的新药开发和针对免疫检查点的治疗研究将会是PESCC的新希望。