消化道内镜在食管癌诊断与治疗中的应用

范小芳，刘冰熔

食管癌 (esophageal cancer, EC)是指原发于食管上皮的恶性肿瘤[1]，在消化系统恶性肿瘤中很常见[2]。根据2018年全球癌症最新的统计数据，EC在全球的新发和死亡病例数分别约为57.2万例、50.8万例，在所统计的癌症里新发和死亡病例数分别占3.2%、5.3%，分别排第八位、第六位[3]。我国是EC高发国，显著高于亚洲和世界发病率[4-5]。根据2011年至2015年《中国恶性肿瘤发病与死亡分析》的数据，中国EC发病率为17/10万～22/10万、死亡率13/10万～17/10万[6-10]。

随着中国经济及医疗卫生事业的高速发展，消化内镜设备的应用迅速普及，加之消化道内镜诊断技术和诊断理念的提高，其在EC诊断和治疗中的作用越来越大。早期EC发现率的提高，大大改善了EC的预后，通过内镜治疗的早期EC患者5 a生存率为95%左右[1，11]。同时，消化内镜技术使许多无法治疗的进展期EC患者可以得到有效的姑息治疗，其生活质量明显提高[12]。

1 消化道内镜在早期EC诊断中的应用

早期EC患者的预后优于进展期EC患者。因此，如何提高早期EC患者的检出率成为改善EC预后的关键因素。消化内镜界多年来一直致力于提高EC诊断率的研究，并且取得巨大的进步。

内镜检查的辅助技术，使内镜的诊断水平有了很大的提高，临床医生有了更准确的诊断资料，使早期消化道肿瘤的诊断变得更加精准。色素内镜是较早应用于临床的有效方法，将碘液、甲苯胺蓝等染料在食管黏膜表面喷洒后，病灶更容易辨别，病灶范围显示更明确，指导活检，使早期EC诊断更加准确[13-14]。但是，色素内镜操作繁琐，在临床上广泛使用受到到了一定的限制。因此，电子染色内镜应运而生。最早开发的窄带成像(narrow band imaging，NBI))技术使消化道早期癌的诊断水平有了明显的改善。随后，多家公司开发了诸如智能电子分光技术(flexible spectral imaging color enhancement，FICE)、智能电子染色内镜技术、蓝激光成像技术(blue laser imaging，BLI)等一系列电子染色技术[13-16]，使内镜检查尤其是早癌诊断水平上了一个新的台阶。

同时，各种新型内镜的出现使内镜的检查范围和检查深度以及检查的精细度都有了极大的提高。黏膜结构和微血管形态在放大内镜下能几十到上百倍放大，对早期肿瘤的形态学观察有了一个全新的观察模式。联合电子染色可以根据血管形态和密度等相关信息比较准确地判定病变的浸润深度，其准确度甚至超过了超声内镜[13，15]。共聚焦显微内镜是新型放大内镜中的一种，组织可放大1 000倍，病变的细胞不仅可以显示，而且亚细胞结构也能显示，被称为是“光学活检”[15]。但由于价格昂贵，操作及诊断难度大，目前国内仅有少数大医院开展了这项检查。超声内镜(endoscopic ultrasound，EUS)是在内镜前端安装超声探头，使其可以在消化管腔内用超声技术观察消化管壁及其周围组织和器官的结构。EUS也被用于早期EC的辅助诊断，局限于黏膜层且不超过黏膜下层的低回声病灶是其典型表现[15]。但其在早期消化道肿瘤中的诊断准确性还需要进一步研究。

培养消化内镜医生对早期EC的诊断意识十分重要，要使消化内镜医生把早期EC诊断作为内镜检查的一个重要内容，同时熟练掌握相关的内镜诊疗技术、了解各种新型内镜的使用方法，对于准确发现早期病变十分必要。

2 消化道内镜在中晚期EC诊断中的应用

胃镜检查对中晚期EC诊断具有决定性作用。进展期EC的内镜下表现容易观察，常为结节状、菜花样、溃疡性肿物，管壁僵硬，触之易出血，管腔可有不同程度的狭窄，容易辨认[15]。

内镜下活检为确定EC诊断的最重要依据。食管黏膜活检标本取材是否规范，对病理学的诊断影响很大[17]。参考病变的范围和大小来决定活检的块数[15]，活检部位是否准确是减少诊断假阴性的重要环节。因取第一块标本时易导致黏膜出血，将影响后续活检准确性，所以每个活检部位的第一块标本非常重要，标本面积应足够大，最好能取到黏膜肌层组织，是黏膜活检的要求[17]。

EUS不仅能明确食管壁层次结构的改变和EC的浸润深度，而且能显示病变与邻近脏器的关系，但病变部位和大小使EUS对诊断病变浸润深度的准确度受到影响。在局部淋巴结和EC腹腔淋巴结转移诊断的敏感性上EUS明显高于CT，EC腹腔淋巴结转移诊断的特异性EUS也高于CT，但在局部淋巴结诊断特异性上EUS略低于CT和正电子发射计算机断层显像仪。EUS联合细针抽吸细胞学活检有助于诊断可疑淋巴结转移[15]。

3 消化内镜在EC治疗中的应用

EC内镜治疗除了有内镜下切除技术，还有非切除技术[1，15]。近年来，飞速发展的消化内镜技术使EC内镜下治疗发生了巨大变化，病变切除深度从黏膜层，依次到黏膜下层和肌层，甚至到了浆膜外，内镜下切除技术有了跨越式发展，相应的有内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection， EMR)、内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection， ESD)、内镜下全层切除术(endoscopic full-thickness resection，EFTR)和经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES) 等治疗技术[18]。随着对新型内镜技术的不断认识，使更多EC患者选择了微创的内镜下治疗方式，减少了外科手术创伤的机会[19]，外科医师的工作正在逐渐被消化内镜医师替代[18]。

而内镜下非切除技术的种类也很多，只有较好地掌握各种治疗方案的原理及其适应证，才能更好地为广大患者服务。内镜下射频消融术 (radiofrequency ablation，RFA) 、光动力治疗 (photodynamic therapy，PDT) 、内镜下植入化疗粒子或放射粒子、内镜下食管扩张术及内镜下金属食管支架植入术等是常见的内镜下非切除技术[1，15]。

3.1 早期EC的内镜下治疗技术

内镜下切除技术主要用于食管早期癌的治疗，其仍然处于一个不断发展和完善的过程中[20]。EMR技术是最早出现的内镜治疗技术之一，其基本原理是通过局部注射使黏膜与固有肌层分离，将原来平坦的病灶表面黏膜隆起，然后应用电圈套器将其切除[21]，但该方法一般只能切除直径<2 cm的病变。虽然后来发明的分片黏膜切除术(endoscopy piecemeal mucosal resection，EPMR)可以切除更大面积的早期癌病变，但还是有较高复发率[18]。

ESD技术是在EMR基础上发展起来的全新技术，它仍然利用黏膜下注射技术使黏膜层与黏膜下层间距加大，然后利用内镜下切开刀切断黏膜下层组织，从而保证病变黏膜完整切除[22]。这一技术的应用，使消化道早期癌的内镜下治疗变得更加精准、安全、有效。术后，将切除的标本间隔2～3 mm连续切片，进行精准的病理检查，对疾病的分期和手术切除范围进行精准的判定，从而对患者的预后进行较为准确的评估。

3.2 进展期EC的内镜下治疗技术

对于各种原因导致外科无法治疗的进展期EC患者，可以行多种内镜下治疗，以改善患者的生活质量。RFA通过电磁波的热效应，使局部组织发生变性、坏死，从而达到使梗阻的食管腔实现再通，使肿瘤负荷减轻的目的[15,23]。PDT是单态氧导致肿瘤细胞坏死的疗法，单态氧来自特定激光聚集在肿瘤组织上激发下而产生[13，15]，该方法亦可以减轻食管的狭窄，使梗阻的食管再通。内镜下植入化疗粒子或放疗粒子亦可以有效治疗进展期且无法外科手术治疗的患者[24]。内镜下食管扩张术可作为食道狭窄患者的治疗措施，包括探条扩张术及球囊扩张术，其主要用于EC狭窄患者的姑息治疗或作为支架置入的前期准备工作[25]。内镜下金属食管支架植入术可作为无法手术切除或拒绝手术治疗的梗阻患者的姑息治疗方法，可以使患者恢复经口进食，有效改善其生活质量和营养状态，部分患者可以置入可安装放射性粒子的支架，具有一定的肿瘤治疗作用。金属支架包含不覆膜支架、半覆膜支架及全覆膜支架[15]。支架置入可以在内镜观察下和/或在X线观察下置入[26]，X线观察下置入术多数适用于重度狭窄，内镜无法通过狭窄段的情况下进行。

除了上述的内镜下非手术治疗技术，还有激光疗法、热探头治疗和冷冻疗法等[15]。以上内镜下治疗和非手术治疗既可单独使用，也可联合应用。非手术治疗方法可致肿瘤毁损，但获得组织标本病理学评估不精确，且肿瘤是否完整切除无法明确，治疗后的长期疗效需密切随访，需进一步临床实验验证[15，20]。

已有的临床研究证实，不伴淋巴结转移的早期EC患者，通过内镜下治疗的效果和外科手术一样能够根治，5 a生存率为95%左右[1，27-28]。对没有手术机会的、手术风险高和没有外科手术治疗意愿的晚期EC患者，内镜下非切除治疗也提高了患者的生活质量[29]。内镜下食管探条扩张术、内镜下食管球囊动扩张术、内镜下食管支架置入术、内镜下食管扩张术联合支架置入术等方法可用于治疗术前和术后食管狭窄[30]。此外，对于外科术后食管瘘、吻合瘘等并发症，内镜下治疗也发挥着重要作用。

除消化内镜下治疗EC外，还有外科EC切除术、放疗、化疗、介入治疗或两种及两种以上方式联合治疗的联合方案。目前，我国部分外科和相关科室医生对EC内镜下治疗技术的发展现状认识不够，部分医生对其认知还停留在过去，对内镜下治疗技术的进步了解不深，甚至持有怀疑态度等，导致EC患者治疗方案没有真正实现标准化和最佳化。相信未来通过多学科团队协作为EC患者提供个体化和规范化诊断与治疗方案，将进一步延长患者生存时间、提高患者生活质量[31]。

EC在我国发病率高，但是早期发现的比例还是很低，落后于发达国家。大部分患者发现时已经是中晚期，医疗负担重，治疗效果差，对使我国人民健康水平受到严重影响[1]。目前EC血清学诊断标志物仍不特异[1]，只有通过积极推广早期EC的诊治理念、对高危人群积极进行内镜检查、对内镜医生加强早期癌检查技术培训，才能使早期EC检出率越来越高，从根本上改进我国EC治疗的现状。提高和加强内镜在EC诊疗工作中的作用，任重而道远。需要有更多的医务工作者认识到内镜诊疗技术的重要性，让更多的内镜医生掌握更高超的早期EC诊断技术，让更多的患者懂得内镜在早期EC诊断治疗中的重要价值，这样可以在短时间内，使我国的EC治疗赶上和达到世界先进水平。