可调式支撑喉镜辅以鼻内镜在声门暴露困难患者喉显微手术中的应用

李伟 江晶 徐源

支撑喉镜下行喉显微手术切除声带息肉、声带小结等喉的良性增生性病变，作为一种喉微创外科技术和方法，已成为国内外广泛开展的常规性手术。但在手术过程中，常会遇到因为患者自身因素(如：颈部短粗、小下颌、上牙列严重不齐等)出现声门暴露困难(difficult laryngeal exposure, DLE)，造成手术无法顺利进行，甚至导致手术失败或发生严重并发症。近年来应用可调式支撑喉镜辅以鼻内镜对49例DLE的声带息肉患者进行了喉显微手术，解决了声门暴露困难问题，均安全有效完成了手术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取2017年1月～2018年12月收治于安庆市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科经术前评估及术中确诊为声门暴露困难的声带息肉患者49例为研究对象，其中男25例，女24例，年龄32～77岁，平均49.12±8.74岁；单侧34例，双侧15例。所有患者术前经电子喉镜检查、术后病理检查确诊为声带息肉。所有患者术前均排除严重心肺功能疾病、颈椎外伤、严重畸形。所有患者术前签署知情同意书，确保手术顺利完成。

1.2术前及术中DLE评估 术前评估指标包括：性别、年龄、体重、体重指数(体重的公斤数/身高米数平方)、颈围、张口度(上下门齿间在张口最大水平时的距离)、甲颏距(头后仰达最大水平时甲状软骨上切迹与下颌骨颏下角距离)及口咽舌背高度分级(1级可见软腭、腭咽弓、悬雍垂；2级可见软腭、腭咽弓、部分可见悬雍垂；3级仅见软腭、部分或未见腭咽弓；4级未能窥见软腭)。按国内外文献报道[1～3]评估标准：体重指数≥25 kg/m2,颈围≥40 cm，张口度≤3.5 cm，甲颏距≤6 cm，口咽舌背高度≥3级，其中至少有一项符合者即被认为是DLE。

术中DLE判断标准：术中置入普通前联合镜，暴露声门，依据Hising报道[4]声门暴露标准：声门暴露≤声门后1/3或2/3认定为DLE。

1.3手术方法 患者均采用气管插管加静脉复合麻醉，采用最适合支撑喉镜手术操作的体位[1，5]，患者仰卧位，抬高头部高出台面10～15 cm,使声门前部的暴露更充分。

49例DLE患者均采用可调式支撑喉镜(桐庐江南医疗器械公司生产，型号H30703-1J),其侧面留有一个冷光源通道，可放入不同角度的硬管喉内镜或鼻内镜，喉镜本身又分为上下两面活动的镜鞘，由旋转手轮将镜鞘上下调节，在两面镜鞘上有切牙和舌根部凹槽，利于保护牙齿和舌体组织。其中34例患者通过调节手轮并辅以12°内镜或助手喉外稍作加压[5～7]充分暴露声门和声带息肉全貌；13例患者经调节喉镜声门暴露仍然不满意，更换30°鼻内镜辅助；2例患者更换70°鼻内镜辅助，使声门前联合和息肉清晰暴露，然后在高清电视显像器直视下，首先用一定弧度喉钳切取部分息肉组织送病理检查，然后使用动力系统喉吸切器吸切残余病变，彻底切除病变组织后双侧声带手术创面涂以金霉素眼膏或凝胶，以防止术后发生声带粘连。记录每例完成手术时间、术中出血情况等。

1.4术后处理和随访 术后常规全身使用抗生素和糖皮质激素2～3天，予以a-糜蛋白酶、地塞米松或曲安奈德等雾化吸入，每天一次，连用3天，患者禁声1周，每天多做深呼吸，尤其双侧声带手术者，2～3月内尽可能避免过度用嗓，术后1、3、6个月复查电子喉镜，观察患者发声及声带恢复情况。

2 结果

49例DLE患者均在可调式支撑喉镜辅以不同角度鼻内镜下安全完成手术，手术成功率100%；其中34例在12°喉内镜和喉外加压辅助下完成，13例辅以30°鼻内镜下完成手术，2例声门暴露极度困难者(1例是小下颌畸形及上牙列不齐，1例是颈椎生理弧度改变强直。)辅以70°鼻内镜下完成手术。

术后3例(6.12%，3/49)患者出现咽部黏膜或舌腭弓、咽腭弓处有擦伤和黏膜下淤血，1例门牙有松动、磨损等轻微并发症；术中及术后无大出血、舌体麻木、颈椎损伤等严重并发症发生。

手术一般在15 分钟左右完成，用时少；术后半年复查，45例(91.84%，45/49)患者声带形态色泽正常，声门闭合良好，声带恢复正常；4例患者声带不同程度充血、肥厚，发声仍稍嘶哑，但较术前改善。

3 讨论

支撑喉镜手术中有不少患者由于牙、舌、咽腔及颈椎等自身解剖因素，导致声门暴露困难，普通喉镜下无法窥见声门病变，导致手术时间延长或手术无法进行。而手术中如果过度增加支撑架的调节强行暴露声门往往容易造成严重的并发症[6，7]。如何对这部分患者实施喉显微手术并将并发症降到最低，术前充分评估患者是否存在DLE是手术成功的关键。目前关于DLE的预测指标，大多数学者[1～3]认为体重指数、颈围、张口度、甲颏距及口咽舌背高度分级等是影响声门暴露的重要因素；本研究采用上述5项指标进行术前预估，值得注意的是有些术前评估非DLE的患者术中却出现DLE,故本组对象除术前评估外，还采用术中评估[3]，从而确定了49例DLE患者，便于术中采取相应措施完成手术。

可调式支撑喉镜是在普通支撑喉镜的基础上，在喉镜的侧面留有一个冷光源通道，可放入不同角度的硬管喉内镜或鼻内镜，喉镜本身又分为上下两面活动的镜鞘，可采用旋转手轮将镜鞘上下调节；另外可调式支撑喉镜根据喉部解剖特点在两面镜鞘上有切牙和舌根部凹槽，较普通支撑喉镜有明显的优点：①如果前联合暴露不满意，可以不需要再加大用力挑起喉部，只需要调节手轮让上镜鞘向上抬起暴露声门，若仍不能满意暴露可将冷光源通道内的12°喉内镜，改换为30°或45°或70°的鼻内镜[8]；②可调式支撑喉镜连接显示系统，具有广角、立体感、高清、放大的视野，内镜光源强照明，没有暗区，可随需要改变观察方向和角度，直视整个声门区、声门上区甚至声门下区，减少了传统手术的视野盲区，也避免了使用显微镜时需反复调节焦距，缩短手术时间；通过显像系统能将术野放大6倍，病变显示清晰，提高手术精确度，减少术中对正常组织的损伤，防止病变残留；③可调式喉镜的两面镜鞘上有切牙和舌根部凹槽，在同等张力下比其他喉镜能使前联合方向多暴露6 mm[9]，利于保护牙齿和舌体组织，避免并发症发生。从本研究结果看手术中应用可调式支撑喉镜都顺利克服了DLE问题，49例DLE患者均顺利完成手术，手术成功率100%。且49例DLE患者中术后仅3例患者出现咽部粘膜或舌腭弓、咽腭弓处有擦伤和粘膜下淤血，1例门牙有松动、磨损情况，并发症发生率为6.12%。

本研究在术中应用了微型吸切器动力系统切除病变，具有更精准更微创的优点[10,11]。对于DLE患者，有时在辅以30°和70°内窥镜下也易切除病变组织，而使用微型吸切器动力系统弯头的喉吸切器刀头，可在内镜清晰的视野下做到精准“点对点”吸切，由于其具备切、吸双功能，利用负压吸力将病变组织吸入刀头内，切除精确、创缘平整，能准确切除声带缘上残留的细小病变组织，并可以避免撕脱正常粘膜组织及深度组织损伤；手术中视野清晰，切除精准，术后患者嗓音恢复快。应注意清除残留病变时，刀头不能抵压或者牵拉组织，控制转速，将转速控制在200～500 r/min，以免吸力太大造成深层正常组织损伤。

总之，在支撑喉镜手术中，对于DLE患者使用可调式支撑喉镜辅以鼻内镜显像系统和喉动力系统微型吸切器可顺利完成手术，具有视野清晰、精准度高、创伤小、出血极少及并发症少等优点；既解决了声门暴露困难的难题，又体现了喉显微外科技术的精准、微创特点，值得推广应用。