《2019年美国突发性聋临床实践指南(更新版)》解读

/刘蓬 郑芸 钟萍 卢兢哲/

1 四川大学华西医院耳鼻咽喉-头颈外科听力中心，听力与言语康复系，听觉言语科学实验室(成都 610041)； 2 广州中医药大学第一附属医院耳鼻喉科

突发性聋是耳科临床常见的疾病，患病率高，对患者生活质量影响很大，病因和发病机制不明，世界各国的治疗方案尚未统一。

美国耳鼻咽喉头颈外科基金会(AAO-HNSF)于 2019年8月发布了《突发性聋临床实践指南(更新版)》[1](以下简称“2019指南”)，在其2012年发布的《突发性聋临床实践指南》[2](以下简称“2012指南”)基础上进行了修订与更新，其核心内容是基于最新的循证医学文献证据对突发性聋(sudden hearing loss，SHL)临床实践中涉及的诊断、治疗和随访康复三大问题提出了14条综合建议，目的是规范SHL的临床诊疗行为。本文对2019年8月美国耳鼻咽喉头颈外科基金会发布的突发性聋临床实践指南(更新版)进行解读，以供国内同道参考。

1 概述

2019指南由17位不同学科领域的作者共同撰写，全文45页，20多万个英文字符，273条参考文献。

与2012指南相比，2019指南纳入了最新的研究资料以提高建议的质量，这些最新的资料包括10项临床实践指南、29项最新系统评价、36项最新随机对照试验(RCT)等。因此，2019指南的长度增加了10页、增加了4.3万多个字符，并增加了22条参考文献。

尽管增加了很多新的研究资料，但总体而言，2019指南与2012指南在诊断、治疗、随访康复三个方面的13条综合建议是完全一致的，没有增加新的建议，只是2019指南将高压氧治疗分成了两条建议，因此综合建议的总数变成了14条。在综合建议一览表中增加了对每条建议内容的简要解释，使人一目了然。

2019指南基于新的证据对SHL某些关键问题的阐述更为详细，概念更加清晰，使人更容易理解，如SHL的定义、患者教育的内容、治疗分期的解释、糖皮质激素与高压氧的使用、随访等。

2 2019指南中关于建议的分类

2019指南依据循证医学文献，对每条建议的强度依文献证据的质量等级进行了划分，分为强烈建议、建议、可选三个等级：“强烈建议”是证据级别最高的，是临床医生在没有其他特别令人信服的证据前提下应当遵循的准则；“建议”的证据级别稍低，临床医生在遵循建议的同时，可以根据新的信息和患者的需求作适当调整；“可选”是证据级别最低的，所依据的文献质量往往存在可疑性、不确定性，“可选”含有“两可”的意思，临床医生可以选择采纳，也可以选择不采纳，应与患者协商，共同作出选择。

“强烈建议”包括“强烈推荐”与“强烈反对”两个方面的建议，“强烈推荐”意味着有充分的证据显示这样做利大于弊，“强烈反对”则意味着有充分证据显示这样做弊大于利；同理，“建议”也包括“推荐”与“反对”两个方面，分别意味着有比较一致的证据显示该建议利大于弊或弊大于利。因此，三个等级的建议实际上包含了强烈推荐、强烈反对、推荐、反对、可选五类建议，但在2019指南的14条建议中没有“反对”这一类的建议，其他四类建议都有，包括强烈推荐3条、强烈反对3条、推荐5条、可选3条。其中关于诊断的建议6条，关于治疗的建议6条，关于随访的建议1条，关于康复的建议1条。

3 SHL的概念

2019指南对SHL、突发性感音神经性聋(sudden sensorineural hearing loss，SSNHL)、特发性突发性感音神经性聋(idiopathic sudden sensorineural hearing loss，ISSNHL)三个名词及其相互关系进行了解释。SHL指突然发生的听力下降，其中包括传导性聋和感音神经性聋；SSNHL指突然发生的感音神经性聋，其中包括原因明确的和原因不明确的感音神经性聋两类，原因不明确的称为ISSNHL。

以上是依据字面意义的理论性解释，但在临床实践中，传导性聋一般不会称为SHL(即使是突然发生的)；原因明确的感音神经性聋一般也不会称为SHL，而是直接称为为相应的疾病，如梅尼埃病、听神经瘤等。因此，在临床实践中，SHL实际上就是指SSNHL，而SSNHL实际上就是指ISSNHL。2019指南中明确写道：“由于90%的SSNHL是ISSNHL，因此本指南将SSNHL等同于ISSNHL。”在进行这一解释之后的2019指南原文中，很少再使用ISSNHL这个词，而是交替使用SHL与SSNHL这两个名词。所以，2019指南中SHL、SSNHL与ISSNHL这三个名词实际上被视为同一个概念(为方便起见，以下统一称为SHL)，其潜在含义就是强调SHL是一种原因不明的疾病，定义是72 h内发生的连续三个频率听力损失≥30 dB的感音神经性听力损失，这个定义与我国2015年版《突发性聋诊断和治疗指南》[3](以下简称“中国指南”)中相邻两个频率听力损失≥20 dB的定义略有不同。

4 SHL的诊断

在2019指南涉及诊断的6条建议中，包括强烈推荐1条、强烈反对2条、推荐3条。

诊断的前提是基于前述的SHL概念，因此6条建议归纳起来涉及二方面：一是排除传导性聋(强烈推荐)，二是排除已知原因的感音神经性聋(推荐)。突然发生的听力下降，将这两类原因排除了，就是SHL。通过听力学评估(推荐)及排除蜗后病变(推荐)排除上述二类原因。2019指南建议听力学评估必须在起病后2周内完成，2周是一个有特殊意义的时间窗(下文还会谈到)，强调对于突发的听力下降，必须及时进行听力学评估以明确听力下降的性质，排除传导性聋；同时对于突发的双侧感音神经性聋及反复发作的感音神经性聋，需要结合病史查找原因，不宜轻易诊断为SHL。

关于排除蜗后病变，2019指南建议通过颅脑MRI检查(推荐)，对于部分不接受的患者，可以先做ABR检查，如结果有可疑，再进行MRI检查。强烈反对进行头部常规CT检查，因为头部常规CT检查通常对于鉴别蜗后病变意义不大，而且存在辐射暴露的副作用。当然这里强烈反对的只是头部常规CT，并不包括必要时进行的颞骨高分辨率CT检查。

另外1项强烈反对的建议是实验室检查。SHL的诊断主要依据突然起病的病史、听力学检查，必要时进行MRI检查排除蜗后病变，实验室检查对于SHL的诊断而言确实是非必须的。不过，对于这条建议应结合中美两国医疗方式的差异去理解。美国SHL患者很少会住院治疗，单纯从诊断SHL的角度完全不需要实验室检查；而在中国，很多医院会对SHL患者采取住院治疗的方式，住院治疗必然会进行一些常规实验室检查。

因此，总体而言，在SHL的诊断方面，2019指南的建议与我国的现行实践没有明显冲突。

5 SHL分期治疗策略

对于SHL治疗的认识，2019指南的建议与我国现行的临床实践存在较大的观念差异。我国临床医生目前普遍认为SHL一旦确诊，应进行积极的医疗干预以抢救听力，而且听力的恢复主要借助于医疗干预手段，一旦错过治疗时机，自行恢复的可能性不大，成为永久性聋。

2019指南在进行大量的循证医学文献调研后认为，SHL虽然原因不明，但存在一定的自愈性，自愈率约为1/3～2/3，自愈一般发生在起病后2周内。所以，对于SHL而言，2周是一个特定的时间窗，治疗以2周为界分为两期，2周以内为初始治疗，2周以后为补充治疗。关于这一点，2019指南比2012指南阐述得更为清晰。

初始治疗有两种方式，一是观察等待，二是主动实施医疗干预。能够应用的医疗干预方法仅有两种，一是使用糖皮质激素治疗(包括全身或鼓室内局部使用两种方法)；二是在使用糖皮质激素基础上联合高压氧治疗。值得注意的是，对这两种医疗干预的建议级别都是“可选”，而不是“强烈推荐”或“推荐”，意味着目前尚无充分证据证明及早进行医疗干预的获益高于自愈率，且医疗干预存在一定的副作用，究竟是利大还是弊大尚不能确定。因此，临床医生可以选择采纳这个建议，也可以选择不采纳这个建议。在发病2周以内，究竟选择观察等待还是以上两种医疗干预措施？这个选择并非单纯由医生决定，而是由医生将两类方法的利弊详细告知患者，由医患共同来选择。

无论观察等待还是医疗干预，如果在发病2周内听力没有完全恢复，可在2～6周内实施补充治疗，具体方法仍是糖皮质激素与高压氧两种，只是糖皮质激素的使用期限为发病后6周以内，高压氧的使用期限为起病后1个月内，而且需要与糖皮质激素联合使用。这意味着发病1个月后不再使用高压氧治疗，6周后不再使用糖皮质激素治疗。

2019指南提出的治疗分期及基于原因不明而对于医疗干预利弊综合考量的治疗策略，反映了目前国际上对于SHL的重新认知，值得借鉴。

6 患者教育

在2019指南列入“强烈推荐”的3条建议中，“患者教育”居其一，而且是关于治疗的6条建议中唯一被列入“强烈推荐”级别的建议，可见其对患者教育的高度重视，认为做好患者教育的获益是无可置疑的。面对一种原因不明的疾病，如何消除患者心中的疑惑与恐慌，是医生首先要考虑的问题。

患者教育的内容主要是通过医患交流，让患者明白SHL是怎么回事，有哪些可能的原因，必须做哪些检查，有没有自愈的可能性，有哪些治疗方法可供选择，每种治疗方法的利弊如何，SHL的预后怎样，如果听力不能恢复，后续还有哪些康复手段，等等。患者了解这些知识以后则不会恐慌，并能共同参与决策，积极配合治疗，减少医患矛盾，从而获得更好的治疗效果。

中国指南中基本没有提到患者教育问题，在临床实践中也普遍对患者教育做得很不够，原因有二：一是对患者教育的重视程度不够，二是医疗工作量大，医生面对患者的时间不够。如何结合我国医疗现状加强临床SHL的患者教育，尚需进一步努力。

7 药物治疗

我国临床上作为SHL常规治疗的药物主要有三类：一是糖皮质激素类，二是扩张血管、溶栓剂等改善微循环类，三是营养神经类。这三类药物在2019指南中分别给予了可选、强烈反对及不予置评三种建议。

7.1可选的药物 2019指南中唯一被列入可选用的药物是糖皮质激素，在2周内的初始治疗中可以全身使用，也可行鼓室内注射，但建议级别是“可选”，其含义是可选择使用，也可选择不使用，这是由于发病2周内使用糖皮质激素的高质量研究文献非常少，仅4项RCT研究，样本量小且结果相互矛盾，其疗效是否高于观察等待的自愈率尚不能确定，但副作用肯定存在，临床医生将利弊告知患者后，由患者为主来选择是否使用。

发病2周后，如果听力恢复不理想，则推荐使用鼓室内注射糖皮质激素作为补充治疗。如果一种治疗方法确定是有效的，自然是越早使用越好，不应拖延。但是对于鼓室内注射糖皮质激素这种治疗方法，在SHL发病2周内的建议是“可选”，而在2周后却上升为“推荐”，有两个理由：一是2周后自愈的可能性很小，继续观察等待意义不大，因此患者别无选择；二是有5项RCT研究结论相似，认为有效率高于对照组。但仔细阅读这5项RCT研究的文献，却发现证据并不充分：①样本量均不够大；②有3项研究疗效评估标准过松，将PTA改善≥10 dB评定为有效，众所周知，纯音测听的测试误差范围可达10 dB，故有效的判定标准定为PTA改善≥15 dB才是可靠的；③有1项研究显示实验组与对照组疗效无差异，说明实验组治疗无效。鉴于这些RCT研究的证据级别并不高，因此综合考量之后，2019指南将建议的级别定为“推荐”，而不是证据确凿的“强烈推荐”。

糖皮质激素鼓室内局部注射的剂量明显低于全身使用，有一定优势，在具体用法上，2019指南将2012指南建议的“每3～7天注射3～4次”修改为“2周内共注射≤4次”，不仅延长了鼓室注射的间隔时间，还减少了注射的频次，反映出使用更加谨慎。

由此可见，2019指南对使用糖皮质激素治疗SHL比较慎重。然而，我国大部分临床医生将糖皮质激素全身或局部使用作为SHL的常规治疗，其合理性有待商榷。

7.2强烈反对使用的药物 2019指南中强烈反对在SHL的治疗中使用抗病毒药物、溶栓剂、血管扩张剂或血管活性物质(包括前列腺素E1、萘夫胺酯、钙离子拮抗剂、银杏叶、己酮可可碱、右旋糖酐、脱纤维蛋白血症治疗、阿司匹林)等药物。

“强烈反对”是证据级别最高的，意味着已有充分证据证明使用这些药物治疗SHL弊大于利。但这些被列入强烈反对的药物在我国临床上仍普遍作为SHL的常规用药，其合理性也值得商榷。

7.3不予置评的药物 2019指南中还有一类药物由于没有足够的文献证据提出建议，因而不予置评，这些药物包括维生素(高剂量维生素C)、矿物质(如锌)、营养补充剂(如乙酰半胱氨酸、α-硫辛酸、辅酶Q10)、中药等，此外，针灸也被归入这一类。

不予置评说明符合循证医学要求的研究文献太少，很难作出评价并提出建议，并非意味着这些药物是无效的。因此，这一类药物或治疗手段反而可以在临床上尝试使用，获得一定的证据后再进行必要的临床研究。

8 高压氧治疗

2019指南中对高压氧的使用建议，在初始治疗与补充治疗两个治疗期都属于“可选”的级别，而不是“推荐”或“强烈推荐”的级别，说明高压氧在SHL起病后一个月内可以使用，但并非必须使用，仍需要在使用中进一步收集证据，证明其有效性或无效性。

无论是作为初始治疗还是补充治疗，高压氧用于SHL治疗时，仅作为配合糖皮质激素的辅助治疗，而不作为单独治疗。与2012指南相比，2019指南对高压氧的使用更严格了，从原来的可以在起病后3个月内使用缩短为仅限定在起病后1个月内使用。

2019指南中提到，高压氧治疗SHL在美国尚未得到FDA批准，因此在美国尚未将高压氧作为SHL的常规治疗。中国指南也明确指出：“不建议高压氧作为首选治疗方案，可考虑作为补救性措施。”但在我国SHL临床治疗中，仍有医生将高压氧作为常规治疗措施，认为高压氧治疗SHL确定有效且利大于弊，这也是一个需要重新认知的问题。

9 疗效评估标准

SHL的疗效评估标准，对于临床研究极为重要，在统一标准下才便于比较疗效。疗效的判断主要集中在两个方面：如何确定痊愈(完全恢复)？如何确定有效(部分恢复)？

SHL的听力恢复到什么程度才算痊愈？2019指南中建议以健耳作为标准进行对照，如果两耳的PTA相差<10 dB且言语分辨率(WRS)相差<5%～10%，就可以判为完全恢复。当然这样判断有一个前提，就是SHL发病前两耳听力基本一致，这可以通过详细的病史询问进行确定，如果患病前两耳听力不对称，那么这个标准就不适用。中国指南提出了三个痊愈的标准：受损频率听力恢复至正常，或达健耳水平，或达此次患病前水平。这样总有一条是可以掌握的，比较全面。

如何确定SHL部分恢复(有效)的标准？2019指南中建议纯音测听与言语测听相结合来判断，这是很合理的。临床上不少患者治疗后自觉听力有提高，如治疗前听不清讲话，治疗后能听清楚一些了，但纯音听阈并无变化，这种情况下如果单纯以纯音测听结果作为疗效判断标准，不结合WRS检查，就很难全面评价疗效。2019指南中将WRS提高≥10%作为部分恢复的标准之一；但纯音测听的疗效判断标准却存在一个漏洞：将听力提高>10 dB视为部分恢复，而将听力提高<10 dB视为未恢复，按照这个标准，听力提高刚好达到10 dB时该如何判别？考虑到纯音测听的误差范围可以达到10 dB，中国指南将听力提高≥15 dB作为有效的标准是相对合理的，但不足的是没有纳入言语测听作为评估标准。

10 随访与康复

2019指南列入“推荐”的5条建议中，对SHL患者的听力随访占一条，并规定了随访的期限——治疗结束时以及结束后6个月。指南没有明确说明如此规定的理由，SHL的听力变化在6个月内都可能发生，如果不随访，就难以收集到患者听力变化的信息，从而影响对SHL的认知。

目前我国的临床医生对于SHL的疗效判断大多仅在治疗结束时进行，治疗结束后很少再对患者听力进行随访，因此得出的结论往往不够全面，应引起重视。

在随访过程中，对于那些听力不能恢复或不能完全恢复的患者，或长期存在耳鸣者，2019指南中建议进一步提供康复措施，如：助听器选配、人工耳蜗植入、耳鸣康复等。这条建议是2019指南三条“强烈推荐”的建议之一。

11 展望

“指南所有的结论均不代表真理，仅是目前有据可依的观点，也并不限制对患者的个性化治疗或护理。” 2019年指南结束语中的这句话尤其值得称道。SHL严重影响患者生活质量，并可能引起患者恐慌，但由于目前该病病因不明，导致治疗方案不一、疗效评估标准不一、疗效结果相互矛盾的现状。如何探索SHL的病因、寻求更有效的治疗方法、更理性而客观地评估患者的自愈性并善加利用、提高患者满意度，是需要进一步努力的方向。这里提到的“个性化治疗或护理”，与中医强调的整体观及辨证论治的理念不谋而合，依据这一理念进行深入研究，或许可以为SHL的治疗带来新的切入点，并可能会扩宽对SHL认知的视野。