口吃的直接与间接疗法——以Lidcombe计划与基于需求-能力模型的方法为例

陈俞安 金星

口吃是一种常见的言语流畅性障碍，也是一种复杂且多重的言语障碍，通常会出现周期性拉长声音、重复或阻断声音或音节[1]。大多数学龄前口吃儿童能够自行恢复，但也有少部分儿童的口吃会持续终身。而儿童早期口吃的治疗方案也不少，分为间接疗法与直接疗法，其区别在于前者的重点是操纵环境因素(间接)，后者是聚焦于改善儿童的言语(直接)；其中最重要的两种方法便是基于需求和能力模型(demands-capacities model，DCM)的间接治疗方法，以及直接治疗方法的代表Lidcombe计划(Lidcombe Program，LP)。临床上言语治疗师为口吃儿童制定干预方案时仍然会面临一些困难,一方面，治疗师和家长对儿童是否能自发恢复不确定；另一方面，患儿更适合直接还是间接治疗方法也难以判断。考虑到上述问题，本文检索并综述了国内外对于口吃的直接治疗与间接治疗的相关文献，通过比对最有代表性的两种治疗手段：Lidcombe计划(LP)(直接疗法)与基于需求-能力模型(DCM)方法(间接疗法)，分析二者在理论、治疗效果、操作要求、不同语言和文化背景下的应用情况、成本与经济效益这几个方面的差异，帮助言语治疗师更好的进行判断并选择适合的治疗方法，以取得最好的治疗效果。

1 Lidcombe计划(LP)与需求-能力模型(DCM)方法简介

1.1Lidcombe计划(LP) Lidcombe计划[2]是一个针对学龄前口吃儿童的行为疗法，该疗法建立于澳大利亚，普遍被认为是一种循证治疗方法，有重要且完善的证据证明其在减少幼儿口吃方面的功效[3]。该计划全程由父母操作，其目的是父母通过使用语言的权变刺激(verbal contingencies)来增加或强化儿童的流利语言产出。父母必须要在专业治疗师的培训下，学习如何观察儿童的口吃行为、进行严重程度的评价以及使用语言的权变刺激。该计划分为两个阶段，第一阶段：父母在家中进行；第二阶段：父母逐渐撤出语言的权变刺激，监控口吃的变化，治疗师则协助家长因应调整计划。要注意的是，若出现不按规定执行第二阶段治疗计划，可能使得儿童有再次复发并加重的风险。

1.2DCM方法 DCM方法在1990年由Starkweather提出，它可以应用于两个主要领域：理论构建和治疗设计，该模型认为当儿童的社交环境对流利性的要求超过儿童对流利言语的认知、语言、运动或情感能力时，就会出现口吃[4]，因此，要求家长减少儿童口语表达时的外部压力，例如：打断说话；该治疗一直持续到儿童最终不再出现不流畅言语为止。

2 LP与DCM方法的比较

2.1两种治疗方式理论基础的比较 LP是一种针对儿童口吃的行为治疗，通过语言的权变刺激来奖励流利的说话并纠正口吃的语言，使不流畅减少。其理论基础是心理行为理论，认为口吃是学习而来的行为，对应的治疗则是基于心理行为理论中的操作性条件反射。操作性条件反射是行为治疗中一种强有力的工具，广泛用于不良行为的矫正，例如：当父母奖励儿童的理想行为时(例如：赞扬儿童在其他人说话时安静地聆听)并纠正不良行为(例如：要求儿童停止打断其他发言者)，理想的行为将会随着时间的推移而增加。相反若对不良行为置之不理或给予奖励，则不良行为将持续发生或增加。理想行为通过积极强化而建立后，则可以转变为间歇性的强化，直到最终不需要进行强化。

DCM的理论基础同样也是心理行为理论，其认为一旦外部压力超过了儿童本身的能力范围，流畅度就会下降，但该方法强调减少外部环境压力来减少口吃，并非直接着眼于儿童的口吃行为。在上世纪80年代末，DCM方法就已成为荷兰口吃儿童的标准治疗方法，并持续至今，目前为世界各地广泛接受；类似的基于该模型的其他方法还包括RESTART-需求能力模型方法、亲子互动治疗(PCIT)[5]等。

总之，两者的理论基础虽然相同，但是治疗方式却完全不同。前者遵循行为理论的方式直接对儿童的行为进行消退或强化；后者则根据行为理论的观点，通过对家长进行指导的方式来间接改变儿童的语言环境。

2.2两种治疗方法的治疗效果及其操作要求的比较

2.2.1治疗效果的比较 上世纪30年代开始，世界各地的许多口吃学龄前儿童都接受了以DCM方法为主的间接整合性治疗方案[7]，荷兰更是将基于该模型的治疗方案列为治疗首选；但2000年之后，越来越多的儿童接受了以LP为代表的直接进行操作的治疗[2]；它们各自都取得了不错的效果，这两种方法是否有优劣之分值得探讨。

有研究认为二者的治疗效果无太大差异。Franken等[7]将30名口吃儿童随机分配到LP治疗组和DCM治疗组，在治疗前后各进行了口吃频率和严重程度等级的评价，结果显示治疗后两个治疗组的口吃频率和严重程度等级评价均显著下降且无组间差异，也并无证据显示哪一种治疗方式存在优越性，两组儿童的父母对治疗效果的满意度也无差异。

有研究者[8]进行了为期18个月的随机对照实验，将拟行口吃治疗的3～6岁学龄前儿童随机分配到直接治疗(LP)或间接治疗(RESTART-DCM方法)组，结果显示在3个月时和18个月后，虽然使用直接治疗的儿童口吃频率(%SS)皆比间接治疗组显示出一定比例的下降，但两个方法之间并没有显著差异。

但也有的研究结果相反，Nippold等[9]收集了前人对两种方法的实验进行了有效性总结，认为没有一个治疗程序像LP一样对患儿进行彻底仔细的检查，也没有其他方法在减少学龄前儿童的口吃方面表现出同样有效，并指出LP不是教儿童使用新的说话方式，而是强化儿童已经做得很好的事情。

总的来说，虽然大多数研究表明两种治疗方式的治疗结果并没有显著差异，但是在相对较短的时间内直接治疗比间接治疗更能获得积极效果。

2.2.2言语参数变化对口吃儿童治疗效果的影响 DCM方法假设，儿童口吃是由于他们缺乏处理那些来自于内外部沟通压力的能力，因此其通过减少对儿童的情绪、认知、语言或运动的要求来提高流利程度。研究者们也对这些环境因素做了大量研究，其中最受关注的是对儿童语言的要求，包括语速、话语的长度和复杂性、话语的语气类型等。

在父母语速对儿童口吃的影响方面，为了了解改变言语参数的影响因素，Bernstein Ratner[10]的一项研究中要求母亲与言语流利的儿童分成两组进行交流，一组仅用更慢的语速，另一组不仅使用更慢的语速且使用更短、更简单的语句，结果表明，被指示仅用更慢语速说话的母亲在不知不觉中也同时减少了她们自己话语的长度和复杂性，此结论证明语速的降低可以同时引起其他言语参数的变化。为了证明言语参数的改变会对儿童流利程度造成影响，Yaruss等[11]试图通过测量父母行为的群体间差异和儿童个体差异来明确父母说话速率和话语长度对儿童流利程度的影响，发现父母和儿童语速之间的差异越大，儿童口吃越严重。

在父母话语的语气类型对儿童口吃的影响方面，Langlois等[12]指出，口吃儿童的母亲会使用更多的命令性和疑问性的话语，而不是使用更多陈述的话语。根据这些研究，治疗师通常建议父母、看护者和其他出现在儿童生活中的成年人，通过使用更短更简单的话语，频繁地停顿，减少提问以及避免打断，来减少对儿童说话的要求[7]，似乎也取得了不错的效果。但是，有研究者[13]对1965～1995年间发表的相关研究进行了详细的回顾，发现这些检验父母的言语行为与儿童口吃之间关系的研究几乎没有任何因果关系的证据,其认为父母的言语行为会导致儿童的口吃或改变父母的言语行为有助于儿童语言流利性的说法并没有说服力。Sawyer等[14]的研究结果验证了此说法，他们发现，当看护者采用更慢、更轻松的说话方式时，儿童的语言清晰度并没有显著变化。

相比之下，LP却旨在让儿童能够乐于进行说话活动，父母不会以任何方式改变他们的语言习惯，也不会以任何手段改变家庭的生活方式。在一些语言习得的相关文献中发现，当父母使用的语言水平略高(即语言复杂度越高)于儿童的语言水平时，儿童的语言发展就会受到激励而进步[15]；同样，也有学者表示儿童词汇的获取率与母语接触的频率之间也存在相关的联系[16]；这些研究表明，那些接受较少复杂输入的儿童在语言学习方面的进展可能会比同龄人更慢。由此可见，降低语速、语气等说话方式可能会对儿童产生流畅言语有正面的影响，相反，对于支持父母所使用的语言水平与儿童的语言水平呈正相关的学者来说，由于LP在操作过程中不要求改变外在环境，因此，LP相比DCM方法可能更有利于儿童语言发展。由于两种观点的看法存在分歧，因此对于是否能达成一致还有待进一步的研究。

2.3不同语言和文化对两种治疗方式的影响 口吃可以影响所有语言和文化的人，同样的治疗方法对于不同文化背景的人也可能会有不同的结果，而临床上双语口吃患者的数量也越来越多，那么，有必要关注不同的语言和文化对口吃治疗的影响。

2.3.1不同语言对口吃治疗的影响 对LP和DCM两种方法而言，非英语国家的治疗周期都较英语国家长，而LP在实施中更易受语言因素影响，其语言的权变刺激中对口吃儿童的赞美会因语言使用习惯的不同而无法根据操作指南完成，例如：在英文中“I’m loving your smooth speech.”在中文中很难有合适的赞美方式与之相同；相反，DCM的治疗方法着重解决儿童的环境问题，它并无明确的操作规定，大多是改变说话方式的建议，在使用上并没有文献指出不同语言环境下的差异。

2.3.2不同文化背景对口吃治疗时长的影响 不同文化背景会影响治疗时长，造成这一现象的因素包括对家长的培训时间、家长认知、宗教习俗、家庭计划、治疗师对治疗方法的熟练度等。

在风俗习惯方面，科威特的贝多因人家庭中，妇女因为无法自己开车前往诊所，只能依靠丈夫和其他家庭成员进行复诊[17]，这使得治疗效率大大降低。日本的传统教育由于过分强调死记硬背，所以家长常常不主动向治疗师进行提问，这导致许多家长并未理解治疗方法，因此治疗中需要花费更多时间去达成共识[18]。而德国[19]和中国大陆[20]的家庭相同，认为治疗不应该涉及游戏，因此需要花费更多的时间向家长普及亲子活动以及有关这方面知识的教育。每个国家的言语治疗发展水平参差不齐，从业人员的水平也会因此有所差异；高水平的治疗师的经验可能会缩短治疗时间，而经验不足的治疗师则需要更长时间来对家长进行培训[20]。综上所述，在治疗上，两种治疗方法都需要家庭的配合、定期的复诊以及较长的治疗周期，因此当地发展、文化背景等可能会使得治疗的周期延长，所以选用两种治疗方式时都需要将当地的文化背景考虑在内，才可以得到更好的干预效果。

2.3.3双语口吃儿童的治疗效果 随着来自不同语言背景的口吃人数稳步增加，言语治疗师对双语口吃的关注日益增长[21]，但比起单语口吃，关于双语口吃的的研究却非常有限。

首先是关于双语是否会更容易导致口吃的问题，有研究指出[22]，双语是一个可能导致口吃发展/持续存在的因素；也有研究者[23]认为学龄前幼儿使用一种以上的语言会增加其口吃的风险；但是到目前为止，尚没有证据证明该风险确实存在。

而关于双语者口吃治疗的研究很少，仅有几篇LP应用于双语儿童的个案报告[24]。有研究[24]报告称，行双语口吃治疗时，双语口吃儿童可以体验两种语言的不流畅改善； Packman等[25]报道了一例8岁11个月的伊朗双语男孩，他接受了波斯语的LP治疗，并在家中接受了俾路支语和波斯语的训练，结果显示该男孩在13周内完成了该计划的第一阶段，其后在10个月的时间里，其对两种语言的使用皆达到第二阶段的所有标准；Roberts[23]报告，治疗师用英语对一个6岁儿童进行LP方法治疗，而父母在家中则用英语和阿拉伯语与其对话。治疗后，该儿童的英语和阿拉伯语的口吃频率分别降至1.1%SS和0.9%SS，严重等级变为1；而在另一项比较治疗时间的小组研究中，Shenker[26]发现在完成LP的第一阶段内，39例单语和17例双语加拿大口吃儿童之间疗效没有差异。

上述研究结果给LP的实施带来了极大的便利，当一种语言接受治疗的同时另一种语言同样得到进步，且双语和单语治疗时长没有差异，提示治疗师可以选择自己擅长的语言对患者进行治疗，而不必担心双语者的另一语言因未进行训练而变糟。

2.4两种治疗方式的成本与成本效益的比较 治疗师在选择治疗方案时，应该要考虑口吃治疗所要耗费的治疗成本和所带来的效益间的平衡，也就是成本效益。根据不同的家庭情况，为患儿选择最合适的方案。

首先，使用LP比基于DCM的治疗方法需要更多的次数。LP在完成治疗后需要相对较长时间进行维持，以免复发；DCM方法的平均治疗次数估计为12次[27],而使用LP完成第一阶段的中位数就已达16次[28]。

其次，与RESTART-DCM方法组相比，LP组可能具有更高的成本效益。成本效益取决于对口吃的微小改善的最大支付意愿。de Sonneville-Koedoot等[29]的研究验证了这一点，他们通过随机临床实验对20个言语治疗诊所中的199例口吃儿童进行了治疗中成本和效益的分析，发现LP组可能具有更高的成本效益；说明更多人愿意在LP计划上付出更多，推测也是由于之前认为在短时间内的直接治疗比间接治疗更容易获得积极的治疗效果。

3 总结与展望

综上所述，LP和DCM两种治疗方法各有优缺点及适应范围。目前许多文献对LP的各方面评价都较DCM方法更加乐观，但是在中国大陆，直接治疗可能相较间接治疗更难以开展。一项在中国大陆的LP研究表明，中国大陆的父母几乎没有参与到LP的治疗过程中[20]，诸如此类的问题，可能造成的原因有：①言语治疗师中缺乏口吃治疗的专业人才，且学前及小学阶段教师对口吃的认识不足；②父母对口吃的认识有误，导致家庭支持度不足；③口吃治疗的周期可能较长，治疗费用无保障。由于学龄前口吃治疗周期较长，价格较高，言语治疗未完善的保险给付政策使得很多家庭望而却步，很难承担口吃治疗的高昂费用。针对上述问题，可尝试提出一些改善的方法：①对于口吃初发的学龄前儿童，治疗师可以给家长提供间接治疗的建议，并指导家长进行为期半年至一年的观察；②对于幼儿园、普校老师应加强口吃知识方面的教育；③参考国外的经验，在普校系统中设立言语治疗师岗位，保障口吃儿童在学校中也能接受服务；④可以设立面向口吃人群的门诊或诊所，分配弹性且较长的治疗时间，并且设立口吃个案的档案以便追踪随访；⑤加强专业人员在言语流畅性障碍领域的教育和培训；⑥促进社会上对口吃人群的理解。

随着国家在医疗政策上的大力投入、国民生活质量的提高、言语语言治疗不断的高速发展，未来口吃儿童必定受到国内各界关注，对学龄前口吃儿童治疗的研究也是当务之急；目前中国大陆对口吃治疗方法的研究还较少，几乎没有关于该群体中口吃治疗的有效证据[30]，因此，今后需要更多针对中国本土的关于口吃治疗的有效性和文化适应性的研究。