四川地区乙型肝炎病毒基因分型与耐药突变分析

林瑞 陈竹 陈艳 王丽 陈雄

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)是由乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)引起的慢性肝脏疾病，如果反复肝功能异常，最终可发展为肝硬化甚至肝癌[1]。本研究对2017年1月至2018年12月在我院就诊的489例反复肝功异常的慢性乙型肝炎患者的HBV基因型和耐药突变进行分析，为这类患者的抗病毒治疗提供参考依据，现汇报如下。

资料与方法

一、临床资料

2017年1月至2018年12月在成都市公共卫生临床医疗中心就诊的489例反复肝功异常的慢性乙型肝炎患者为研究对象，慢性乙肝的诊断均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》[2]的诊断标准，肝功反复异常，排除合并或重叠其他病毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、药物性肝炎、Wilson 病等原因引起的肝脏疾病。其中，男332例(占67.89%)，女157例，男女比例为2.11∶1，年龄11～81岁，平均(40.31±7.64)岁。

二、研究方法

所有研究对象均检测HBV基因型、耐药突变位点、肝功能、HBeAg及HBV DNA。其中，采用直接测序法检测HBV基因型及耐药突变位点，采用全自动生物化学分析仪测定谷丙转氨酶 [又称丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)]，采用化学发光分析仪检测HBeAg，采用荧光定量聚合酶链式反应法检测HBV DNA。

三、统计学处理

结 果

一、反复肝功异常的CHB患者的HBV基因型分布

489例反复肝功异常的CHB患者中，包括B型334例(占68.30%)、C型135例(占27.61%)、C/D混合型13例(占2.66%)、B/C混合型6例(占1.22%)及B/D混合型1例(占0.20%)，未发现其他基因型。

二、不同HBV基因型的一般情况、血清学及HBV DNA比较

将B型、C型及混合基因型的一般情况、肝功能、HBeAg及HBV DNA等进行比较。混合基因型患者的年龄更小，ALT水平更高，HBeAg阳性率更高(P<0.05)，在性别及HBV DNA载量方面比较，差异无统计学意义(P<0.05)。详见表1。

三、不同HBV基因型的耐药情况

本组患者中，有288例患者发生了耐药突变(耐药率为58.90%，288/489)，年龄13～75岁，平均年龄(40.78±8.62)岁，男195例(占67.71%)，女93例。其中，单个位点突变者98例(占34.03%，98/288)，以rtM 204I(V)突变(36例，占36.73%，36/98)最为常见，其次是rtL180M和rtN236T(均为31例，占31.63%，31/98)；2个位点突变者112例(占38.89%，112/288)，以rtL180M合并rtM204I(V)突变(76例，占67.86%，76/112)最常见，其次是rtM204I(V)合并rtN236T(21例，占18.75%，21/112)突变；3个及以上位点突变者78例(占27.08%，78/288)，系在rtL180M、rtM204 I(V)突变的基础上合并rtN236T、rtA181V、rtA194T、rtS202或rtM250等位点的突变。B型的耐药率明显高于C型及其他基因型，差异有统计学意义(χ2=10.38，P<0.05)。不同HBV基因型的耐药突变比较详见表2。

表1 不同HBV基因型的一般情况、肝功能、HBeAg及HBV DNA比较

表2 不同HBV基因型的耐药突变比较(例, %)

讨 论

据统计，全球约20亿人感染过HBV，超过4亿人成为慢性乙性肝炎患者，每年近100万人死于HBV感染引发的肝硬化、肝衰竭及肝癌[3]。目前报道的HBV病毒有8种基因型(A～H)及多种亚型[4]，不同HBV基因型可能有着不同的致病机制、疾病进程及耐药性[5-6]。

乙肝病毒的基因型分布有一定的地理特点，例如A型主要分布在欧美非，B型和C型主要分布于亚洲，D型则全球均有分布，基因型E、G、H分布于美洲和非洲[4]。本研究显示，四川地区的HBV基因型以B、C两型为主，分别占68.30%及27.61%，还存在C/D、B/C以及B/D混合基因型，这与已有报道的基因型地理分布特点基本一致[7-8]。目前看来，四川地区的HBV常见基因型相对固定，混合基因型的出现率较低，但随着区域经济的快速发展，外来人口流动增加，未来四川的其他基因型乃至混合基因型可能会有所增多并复杂化。据报道，不同HBV基因型在病毒清除和治疗转归等方面存在一些差异。本研究发现，C/D、B/C及B/D等混合基因型CHB患者相比于B型或C型，其年龄更小，HBeAg阳性率更高，且肝功损害更重，因此建议针对混合基因型患者需加强肝功的定期检测，以便早期发现这些患者的肝脏炎症活动，早期干预。

干扰素和核苷类(酸)药物是目前抗HBV的药物[9]，有研究发现HBV基因型与α干扰素疗效相关，而HBV基因型与核苷类药物的疗效关系还有待进一步明确[10-11]。本研究中，拉米夫定/替比夫定耐药的单一位点rtM 204I(V)突变有36例(占12.5%)，拉米夫定耐药的2个位点rtL180M合并rtM204I(V)突变有76例(占26.39%)；阿德福韦酯的耐药位点rtN236T有52例(占18.06%)。B型、C型及混合基因型的耐药突变发生率分别为63.77%(213/334)、48.15%(65/135)及50.00%(10/20)，其中，B型的耐药率明显高于C型及其他基因型，差异有统计学意义(χ2=10.38，P<0.05)。因此，临床医师对于肝功能反复异常的B型慢性乙型肝炎患者尤其需警惕耐药突变的发生。治疗中，应定期监测HBV DNA，以便能够及时发现原发性无应答或病毒学突破。一旦发生病毒学突破，应及时进行耐药检测，并尽早根据耐药突变情况给予个体化的挽救治疗方案[2]。