预防性使用抗菌药物对肝硬化患者腹水感染和疾病转归的影响

李晓萍 周宝勤

肝硬化是各种肝病发展的终末阶段，随着病情的反复发作和病程进展，腹水是肝功能进入失代偿期的一种常见的且较严重的并发症[1]。如发生腹水感染，将显著增加各种并发症率，对疾病预后带来较大的负面影响。因此积极预防肝硬化腹腔积液患者发生腹水感染，是院内感染控制和临床诊治的重点[2]。近年来，我们对肝硬化腹腔积液患者预防性使用抗菌药物治疗，显著降低了腹水感染率，改善了疾病预后，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

选择我院感染性疾病科2018年1月—2019年3月收治的肝硬化腹腔积液患者86例，根据入院日期的单双数将其分成两组。在观察组43例中，男性23例，女性10例；年龄43～78岁，平均(52.7±4.9)岁；肝硬化病史3～18年，平均(7.6±3.2)年；腹水病程0.5～14月，平均(4.3±1.8)月；Child-Pugh分级为B级32例，C级11例；病因肝炎35例，酒精性5例，脂肪肝2例，胆汁淤积1例。在对照组43例中，男性22例，女性11例；年龄42～77岁，平均(52.5±4.8)岁；肝硬化病史3～17年，平均(7.4±3.3)年；腹水病程0.5～14月，平均(4.2±1.9)月；Child-Pugh分级为B级34例，C级10例；病因肝炎34例，酒精性6例，脂肪肝2例，胆汁淤积1例。两组一般资料比较，具可比性(P>0.05)。

二、病例选择

(1)入选标准：均经过病史、实验室及影像学检查确诊为肝硬化腹腔积液，入院后采集腹水检查和细菌培养排除腹水感染，经患方知情同意和伦理医学审批。(2)排除标准：入院48 h内已经发生腹水感染或其他院内感染，恶性腹水；终末期肝病，合并消化道大出血和肝性脑病等严重并发症；血液系统疾病，严重糖尿病；药物使用禁忌证，不能配合诊疗研究等。

三、研究方法

(1)常规处理：患者给予卧床休息，加强病区管理，严格控制院内感染的发生；适当增加营养供应，控制水钠摄入；按需给予利尿治疗，静脉补给营养液，保肝和支持治疗。(2)观察组：入院48 h内预防性使用抗菌药物治疗。首选头孢曲松钠治疗(厂商：哈药集团制药；国药准字：H20056780；规格：2 g/支)，每次2.0 g稀释后静脉滴注，每天1次。对于头孢菌素药物过敏者选用左氧氟沙星。治疗厂商：深圳海王药业；国药准字：H20000560；规格：0.1 g/支)，每次0.2 g稀释后静脉滴注，每天1次。2周为1个疗程。(3)对照组：入院后暂不使用抗菌药物，入院48 h后出现感染后根据经验使用头孢曲松钠或左氧氟沙星，待细菌培养和药敏结果报告后再选用相应的抗菌药物。

四、观察指标

(1)炎症指标：于治疗前和治疗2周后采集空腹静脉血液，检测C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)和白细胞介素-6(IL-6)的血清水平。(2)肝功能指标：分别于治疗前和治疗2周后采集空腹静脉血液，检测血清白蛋白(Alb)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)和总胆红素(TBil)水平。(3)疗效指标：观察统计两组的腹水深度、SSD、腹水感染率、院内感染率和总有效率等指标。

五、统计学方法

采用SPSS 20.0软件统计数据，计数资料以(n，%)表示和χ2比较，计量资料以表示和t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、炎症指标变化的比较

治疗前两组的CRP、 PCT和IL-6水平比较无差异(P>0.05)；治疗2周后观察组的指标水平低于对照组(P<0.05)。见表1。

二、肝功能指标变化的比较

治疗前两组的血清Alb、ALT和TBil水平比较无差异(P>0.05)；治疗2周后两组的水平均有所下降，观察组下降的幅度大于对照组(P<0.05)。见表2。

三、疗效指标的比较

治疗4周后，观察的腹水深度、腹水感染率和院内感染率均低于对照组，总有效率明显提高(P>0.05)。见表3。

讨 论

在肝硬化进展的病程中，出现肝细胞变性坏死和凋亡，肝内外血管异常增殖，肝细胞和肝血管发生显著的炎症性改变。CRP是由肝细胞合成的一种急性时相蛋白，硬化失代偿期出现腹水时，可诱导使CRP水平升高；特别是机体抵抗力下降、侧枝循环开放和治疗创伤等原因，增加了细菌感染的机会，促使CRP水平显著上升[3]。肝硬化患者的肝内外血管增殖性炎症导致PCT水平轻度升高，当腹水并发细菌性感染时会显著升高，成为诊断和监测肝硬化腹水患者发生细菌性炎症感染的一个重要指标[4]。IL-6能刺激机体参与炎症反应和发热反应，可刺激和诱导肝细胞分泌CRP等急性反应蛋白的合成，并促进肝纤维化的进展[4]。在本研究中，所有的患者入院时的血清CRP、PCT和IL-6水平均较高，说明机体存在着炎症免疫反应。未预防性使用抗菌药物的对照组在住院后的腹水感染发生率为25.58%，炎症指标水平较前上升。预防性使用抗菌药物的观察组患者能有效抑制和杀灭腹水感染的易感细菌，控制机体和腹水的炎症，腹水感染率为11.63%，炎症指标水平较入院时稍降低，且显著低于对照组。

Alb、ALT和TBil等是肝功能检测的主要项目。Alb是反映肝脏合成功能、凝血因子功能和肝脏储备功能等的重要指标，当血清Alb低于30 g/L时血浆胶体渗透压显著降低，极易出现腹水，表示肝功能进入失代偿期。当肝细胞因炎症受损时，血清ALT水平显著升高，是监测肝脏疾病和病情严重程度的重要指标[5]。肝功能损害后对未结合胆红素的代谢功能发生障碍，血清TBil水平明显升高。本研究中肝硬化合并腹水患者入院时Alb、ALT和TBil等肝功能指标明显异常，经过治疗后肝功能相关指标均得到一定程度的改善；但观察组患者预防性使用抗菌药物后，有效降低了腹水感染和院内感染率，肝功能指标较对照组得到明显改善，从而改善了疾病的预后。

表1 两组炎症指标变化的比较

表2 两组肝功能指标变化的比较

表3 两组疗效指标的比较

有研究证实[6]，肝炎肝硬化失代偿期发生院内感染和腹水感染的致病菌为大肠埃希菌、粪肠球菌和葡萄球菌等。头孢曲松钠属于第三代头孢菌素类广谱抗菌药物，对较多的阴性杆菌和阳性球菌具有强大的杀菌作用；左氧氟沙星是第四代喹诺酮类广谱抗菌药物，对多数肠杆菌和球菌以及支原体和衣原体等具有较强的抗菌作用。这两种药物联合使用具有较为广谱的抗菌作用，且对肝肾功能的损害相对较小，用药安全性较高[7]。观察组在保肝利尿和支持等综合治疗下预防性使用抗菌药物，有效控制了机体炎症水平，改善了肝功能，降低了腹水感染率和院内感染率，提高了临床治疗效果，使腹水的进展得到有效控制，2周后经超声复查提示腹水深度较对照组明显缩小。患者因临床症状和肝功能得到有效改善，生活舒适度也得到显著改善，从而延缓了肝功能的进一步恶化，改善了疾病预后。