儿童股骨头骨骺缺血性坏死的伤残评定分析

洪晓青

(广东西湖司法鉴定所，广东 揭阳 516001)

儿童股骨头骨骺缺血性坏死对患者成长具有严重影响，伤残评定结果对家属索要赔偿等多种事项存在直接影响。在伤残评定分析过程中，患儿的年龄及性别、伤残原因等多种因素对评定结果产生影响。我国交通事故高发，儿童骨折中股骨头骨骺缺血坏死伤残等级评定往往按照《人体损伤致残程度分级》标准展开，根据患者骨折类型及程度进行分级。《人体损伤致残程度分级》相关界定中，将骨骺压缩性骨折作为伤残指标。四肢长骨纵向生长与两端压力增殖存在联系，骨骺损伤患者可能对患者肢体发育造成影响，肢体生长速度减缓或者出现畸形。骨骺骨折可划分多种类型，患者骨折类型不同伤残等级不同。暴力创伤中，I型及II型骨骺损伤种类较多，可利用关节复位方法等治疗。若长骨骨骺分离则容易发生骨骺坏死等问题。对此，本文探讨股骨头骨骺缺血坏死病因、机体愈合过程、伤残评定时机及评定方法，为儿童股骨头骨骺缺血性坏死的伤残评定提供一定参考，论述如下。

1 股骨头骨骺缺血坏死病因

1.1 发病机制及病理过程：儿童的股骨头供血来自旋股内动脉及旋骨外动脉等。4-8岁儿童圆韧带动脉处于不开放状态，骨骺外侧动脉是血液供给唯一途径。动脉受阻会发生供血不足问题。儿童股骨头骨骺缺血性坏死与血液处于高凝状态及微血栓形成存在联系。各种引发股骨头血液循环障碍的原因包括动脉供血量减少及静脉回流障碍等，血流流动速度持续减缓，导致血液凝聚，血栓形成。骨内压力增强，在静脉回流障碍情况下，骨骺微循环发生阻滞情况，结构中缺血及缺氧，骨腔内容物数量增加，导致骨内压力增加，出现骨血窦破坏及融合等问题。成骨细胞坏死及反应性新骨增生修复，导致骨间隙胶原蛋白出现增多情况，黏蛋白破坏及骨细胞最终会凋零，患者出现功能性障碍。患者在治疗过程中可能会使用激素，血液凝固性增加，血栓形成率增加。病理改变后，发生早期骨骺软骨下缺血情况，骨内细胞解体，骨小梁坏死，导致周围组织出现反应性病变，在X线检测中出现不规则低密度透亮区。

1.2 受创：骨骺骨折在Salter-Harris中划分干骺及骺板、骨骺等多种骨折类型。I型骨折创点在骺板层，发生移位后，骨骺及骺板相连，骨膜一般不会出现损伤，患者在治疗中效果理想，不会产生发育异常问题。骨骼增长与骺板存在联系，骺板供血依靠骨骺及骨板，使骺板生长带被血液滋养。另外一种供血方式是干骺端滋养方式，形成骨区。第1种方式供血往往受到阻碍，导致骨骼生长速度减缓，股骨及桡骨近端供血多数为此种情况。第2种供血方式对骺板生长发育影响小。若发生暴力创伤时，患者股骨及桡骨近端骨骺分离，便容易出现股骨头骨骺缺血性坏死。

1.3 其他因素：股骨头骨骺缺血性坏死发生原因复杂，将创伤因素排除，滑膜炎及髋臼发育异常等都会导致问题发生。股骨头骨骺局部出现炎症，导致周围滑膜组织发生肿胀，髋关节囊内部压力持续增加，对骨骺供血造成影响，导致骨骺缺血性坏死发生。生长素介质较低容易引起骨骼发育减缓，躯干重量过大也会对股骨头造成压迫，引发股骨头骨骺发生缺血性坏死。血液粘稠情况下，细小血管会出现血栓，骨骺缺血性坏死发生率进一步增加。股骨头骨骺缺血性坏死多发在2-10岁，4-8岁是高发期。股骨头骨骺只有外骺动脉滋养，儿童在10岁后骨骺动脉及内骺动脉两条血管对骨骼进行滋养。男童在骨骺持续供血中，发生内外血管病变率高于女性，且男性儿童多动，股骨头骨骺压力增加，为发生股骨头骨骺缺血性坏死提供机会。

2 机体愈合过程

2.1 自愈阶段：儿童股骨头骨骺发生缺血性坏死后需较长一段时间恢复，患者在自动愈合后往往会出现功能障碍。患儿发病后，出现髋部疼痛，逐渐过渡到侧腰及膝部，患者行走障碍，屈膝困难。股骨头骨骺缺血性坏死在X线检测中，将疾病划分4个阶段，分别为骨骺硬化阶段、股骨头受压变形阶段、再生阶段、愈合阶段。骨骺缺血性坏死在发生早期，骨化及钙化已经中断。在中期阶段坏死区域可再生，骨小梁破碎及坏死骨等处于坏死区域；后期股骨头受损区重新恢复，股骨头骨质出现畸形等问题。

2.2 愈合阶段：股骨头骨骺缺血性坏死在Catterall中划分4种分型，I型：患者骨骺形态恢复完整，只存在局部扁平及轻微病变，并未存在死骨。II型：患者股骨头塌陷及变形，干骺端并未发生明显变化。III型：患者股骨头骨质破碎，骨骺线呈现不同形态加宽，股骨颈局部宽度增加。IV型：股骨头全部碎裂，骨骺线闭合，髋关节出现畸形，髋臼骨质硬化问题严重。判定愈合后情况需要依靠年龄，若患者年龄在6岁以内，少部分患者会出现骨性关节疾病。若患者处于6-9岁时，大部分患者会发生骨骼畸形及骨性关节疾病。患者年龄在10岁以上，容易在后期引发骨性关节病变。女性儿童骨骺成熟时间比男性儿童早，愈合效果不理想，不良反应发生率高于男性儿童。股骨头扁平畸形及髋关节半脱位作为股骨头骨骺缺血性坏死的常见症状，髋臼是否具备包容股骨头对关节功能受限具有直接影响。若患者髋关节半脱位及外侧突出情况时，表示患者恢复效果不理想。

3 伤残评定时机及评定方法

3.1 影像学分析：儿童股骨头骨骺缺血性坏死在诊断过程中多数利用X线CT、MRI检查，可利用GE公司HiSpeed Nx/i双层螺旋CT扫描仪，设置层厚为5mm，层距为5mm，扫描患者髋关节，重建层厚1mm。MTI检测过程中，可选择GE公司的Signa 1.5T TwinSpeed With EXCITE II超导核磁共振机，设置磁场强度为55T/m，梯度切换率为150T/m，诊断患者冠状面及矢状面、横断面，观察T12I及T2WI信号情况。X线检测后，患者常见股骨头骨骺成熟迟缓，相比扁平及骨质疏松，骨小梁增粗等，患者关节间隙变大，关节积液增多，但阳性指征观察不明显。CT检测过程中，患者股骨头骨骺骨小梁星芒结构变粗，存在变形情况，骨质疏松问题，患者课件间隙增宽积液增加，检测阳性指征同样不明显。MRI检测患者股骨头骨骺斑片出现异常信号，T1WI表现为低信号，T2WI表现为低或者等、高信号，SRIR序列斑片呈现高信号，关节可见积液。以上几种检测方式均能够判定患者股骨头骨骺缺血性坏死的疾病情况，可联合使用判断患者损伤程度。

3.2 伤病关系：针对股骨头骨骺缺血性坏死与多种因素存在联系。在外力作用下，外力大小及伤病关系联系可划分多种情况。比如，暴力创伤程度大，导致股骨后骨骺分离，X线及MRI显示双侧关节异常，股骨头骨骺坏死及外伤存在直接关系。关节发育与正常患儿存在差异，患者体内生长介素及血液粘稠度不同，都可能导致骨骺缺血性坏死，外力作用下导致髋部骨骺坏死。在自身因素及外伤影响，股骨头骨骺坏死程度类似，为临界因果关系。外伤程度不足患者出现髋部关节损伤，也容易引起股骨头骨骺坏死，发生骨骺坏死的原因与患者自身关联较大，外伤作为诱发因素。患者并无外伤，事故发生后患者发生股骨头骨骺坏死，与自身疾病存在联系，无关外伤，部分患者双侧髋关节受到影响，为自发疾病。在伤病关系分析中，将股骨头骨骺缺血性坏死类型病情排除，比如先天性疾病等。股骨头骨骺缺血性坏死与结核病变过程相似。髋关节结核血沉速度快，后期股骨头骨质完全破坏下容易出现沙粒状死骨。先天性髋关节发育不良病史存在，在影像学检测中症状明显。

3.3 鉴定时机：鉴定时机应在原发性损伤及其与之确有关联的并发症治疗终结或临床治疗效果稳定后进行鉴定。股骨头骨骺缺血性坏死疾病治疗需要一定周期，自愈周期往往需要2-4年，根据股骨头预后情况，对髋关节功能进行伤残评定。患者自愈时间长，患者家属需要赔偿，疾病并未治愈时便提出评定要求。患者受伤后骨骺缺血性坏死需要对应周期，坏死范围及程度根据影像学资料进行判定。患者年纪差异及性别也可有助判断。外伤后股骨头骨骺缺血性坏死鉴定时机应当界定在受伤后1年，X线检测中观察到骨骺处于变形期。

3.4 伤残评定方法：股骨头骨骺分离后，在《人体损伤残疾程度分级》标准中进行评价，骨折及骨骺被判定为十级伤残。若患者股骨头骨骺分离诱发缺血性坏死，单纯被判定为十级伤残无法体现伤残后果。还需根据满足医疗标准进行判定。若患者出现骨骺坏死自愈情况，满足医疗标准。I-III型髋臼对股骨头具有包容性，对关节功能并未产生较大影响，可判定为十级伤残。IV型愈合后骨骼发生变形，患者生活受到影响，根据障碍程度进行分级。部分严重性患儿成年后往往需要置换术治疗，但部分患者关节无法置管，专家展开会诊且根据经验对髋关节置换必要性进行判断，并根据相关条款评价伤残等级。此类情况需针对性思考，若髋关节功能障碍严重伤残定级会进一步升高。若患者骨骺坏死属于受压变形末期，患者家属需要判定伤残等级。根据区域坏死程度及性别等因素展开综合分析。若患者年龄超过10岁，坏死程度对整体股骨头造成影响，患者骨骼塑性功能较差，女性儿童发育早，预后效果不理想，关节变形几率较大，伤残程度可根据医疗标准下的IV型骨骺坏死预后程度进行评定。骨骺坏死牵连范围小及程度轻，关节活动无障碍，可判定为骨骺伤残等级十级。若患儿年龄在6岁以下，股骨头骨骺坏死后能够及时塑型，预后效果理想，根据骨折累及范围进行评定。若患儿年龄在6-10岁，骨骺坏死严重，髋关节发生畸形概率高，伤残程度根据IV型骨骺坏死情况进行界定。骨骺大面积坏死时，女性患儿预后效果比男性差，患儿可经过一段时间治疗，判定伤残等级。

结束语：股骨头骨骺缺血性坏死发生原因较为多样，患者在发病后愈合时间较长，部分患者在2年左右可愈合完成。疾病在伤残判定过程中受到疾病愈合时间长因素影响困难度较大，无法有效判断伤病关系及伤病等级。因此，在判断过程中应当根据患儿性别及年龄等多种因素进行判断，结合患者发病原因，为伤残判定提供客观意见。