人工髋关节置换术治疗老年人股骨转子间骨折的进展

章 涛 于晓辉 陈永帅

(天津市北辰区中医医院骨伤二科，天津 300499)

转子间骨折在髋关节骨折中十分常见，它是指小转子水平以上到股骨颈基底部之间发生的骨折，在骨质疏松的老年患者中经常发生，并且女性发生率高于男性[1]。近年来，这一疾病的发生率明显上升，发生骨折后的1年内，由其并发症导致死亡的患者高达20%，而在存活的患者中，也有大约50%留下了残疾，给患者造成了很大的痛苦。老年患者由于年龄、身体素质以及身体机能能各方面的影响，在治疗方式上的选择需要格外慎重，稍有过错，就会对预后产生重大影响。目前，转子间骨折的治疗方法主要是手术内固定。但是，由于内固定的局限性以及老年人的骨质问题，患者至少也要6-8周以后才可下地负重，在这段期间，患者由于长期卧床，很容易形成下肢深静脉血栓，而肺部以及泌尿系统感染等并发症的发生率也会显著提升[2]。随着医疗技术的发展，老年人髋关节疾病的治疗方法也取得了巨大的进步。其中，人工髋关节置换术就是最主要的治疗方法之一。尤其是近年来，这一手术突破了年龄的限制，即使在高龄患者中也得到了有效应用，其应用范围也进一步得到扩展。基于这一现状，本文针对人工髋关节置换术治疗老年人股骨转子间骨折的进展论述如下。

1 人工髋关节置换术的适应证争议：通常，人工髋关节置换被看作是转子间骨折内固定失败时的一种补救措施。尽管近年来其应用范围得到不断拓展，但在手术适应证方面，仍然存在不少的争议。一般来说，关节置换术主要针对合并有髋关节疾病的患者，如股骨头坏死和类风湿性关节炎等，对于转子间骨折的治疗仍然以内固定术作为首选[3]。有专家对老年患者进行髋关节置换术后的功能恢复情况、并发症发生率以及病死率进行了分析，发现髋关节置换术主要适用于治疗伴有明显骨质疏松，或粉碎性转子间骨折的患者。还有学者认为，高龄是髋关节置换术的主要适应证之一，但对于高龄的界定还有待商榷。不过，也有学者认为，人工髋关节置换术并不比内固定术好，高量复位，可靠固定的髓内系统，仍然是首选的治疗方法[4]。

2 人工关节选择的争议：除了在适应证之外，人工髋关节置换术在关节的选择上也存在着争议。一般来说，如果患者状态稳定，则手术治疗优先于非手术治疗，在这种情况下，髓内固定和髓外固定在效果上并不存在显著差异。但如果患者的状态不稳定，人工关节置换术也是比较好的选择，此时，假体的选择就对于手术效果有着重要的影响。人工髋关节假体包括全髋关节与半髋关节、加长柄与普通柄人工关节、骨水泥型柄与非骨水泥型柄几种选择。(1)全髋关节与半髋关节假体：有学者认为，全髋关节假体与半髋关节假体均可应用于老年人股骨转子间骨折的治疗，但由于半髋关节假体在置换术中的出血量更少、手术时间短、关节脱位率低以及费用低等特点，在选择上更具优先性。在半髋关节置换术中，双极股骨头置换者占多数，双极置换能够有效解决单极植入物在髋臼磨损、松动以及错位等方面的问题。但Hammad等人使用全髋关节置换术来对内固定失败患者进行治疗，有效缓解了患者的疼痛，其关节功能也得到明显改善，可见全髋关节置换术是一种有效的挽救型治疗方法[5]。目前，对于全髋关节与半髋关节置换的在疗效上孰优孰劣还没有定论，但综合多个学者的观点，在老年人股骨转子间骨折治疗过程中，全髋关节与半髋关节置换的选择主要考虑以下几点：①手术创伤的大小。②外科治疗的归转。③髋臼磨损、松动以及错位等并发症的发生情况。④手术花费。(2)加长柄与普通柄人工关节：由于老年股骨转子间骨折患者进行再次返修的可能性非常小，选用长柄人工关节来增加人工骨柄的固定长度和强度更为合理。有学者使用肿瘤性假体来治疗股骨近端骨折患者，效果显著，患者术后的髋关节功能得到显著改善。而marya等使用远端固定性人工假体来作为内固定时效的补救措施，也收获了较好的效果。汤瑞新等根据临床案例，认为假体柄应当根据Evans分型选择，ⅢA和ⅢB与Ⅳ型骨折患者，应当选用不同的长度。还有学者认为，只要将股骨头大、小粗隆进行重新复位固定，就不必特地选择长柄假体，而用普通人工股骨柄即可，假体的选择及其固定方式受到股骨近端骨丢失及骨质量的限制[6]。(3)骨水泥型柄与非骨水泥型柄：在骨水泥型柄与非骨水泥型柄的选择上，多数学者支持骨水泥型，原因在于多数发生转子间骨折的老年人往往还伴有严重的骨质疏松，需要尽快稳定，并在术后进行早期负重功能锻炼，而骨水泥型柄能够有效实现这一点。但也有研究者通过将2种假体的治疗效果进行对比，发现非骨水泥型柄具有假体松动率低、出血量少以及死亡率低等优点。还有学者认为非骨水泥型柄可以避免骨水泥的渗入，减少其对患者血液动力学的影响[7]。

3 存在的问题：(1)术中问题。老年人由于常伴有骨质疏松，其股骨转子间骨折以粉碎性居多，这类骨折股骨近端骨结构受到严重破坏，即使经过治疗也难以做到有效复位，往往导致患者术后内外展功能受到影响，并且双下肢不等长等情况。同时，由于粉碎性骨折，其固定强度也有所下降。有学者认为，维持假体柄的初始稳定性和恢复患者下肢长度是髋关节置换术的要点，而初始稳定性的维持则与患者骨质疏松、缺乏支撑和采用非骨水泥假体密切相关。其解决办法就在于保持固定的强度，并选用骨水泥型假体[8]。(2)术后问题。在置换术后，可能会出现髋关节脱位、假体松动、断裂以及双下肢不等长等并发症，这主要是由于老年人骨质疏松所导致的。因此，对于老年患者，通常不主张进行翻修治疗，也要尽量减少活动，在术后还应该加强抗骨质疏松治疗。

4 小结：人工髋关节置换术作为老年人股骨转子间骨折的有效治疗手段，不仅能够迅速缓解患者疼痛，促使关节功能尽快恢复，使患者早期可以下床活动，还能够明显降低患者的死亡率，对于老年人患者十分适用。但是，尽管其效果确切，在其适应证、假体选择方面仍然还有许多争议，术前术后也存在一些问题，因此还需进一步探讨和完善。