新医正骨疗法治疗难治型旋盆翘臀型腰椎间盘突出症的临床研究

腰椎间盘突出症腰型有四步规律性变化，患椎发生轻度位移，髓核突出压迫神经根，产生腰腿串痛致腰椎失稳，改变了人体重心，直接影响人体站力行走姿势。为保持平衡相继出现腰区变平，腰骶上移，旋盆翘臀，旋腰挺胸四步规律性变化[1]。其中旋盆翘臀型的患者脊柱表现较明显的旋转侧弯。这种类型的多数患者运用新医正骨疗法纠正患椎椎体位移后，腰腿痛减轻或消失，脊柱旋转侧弯也可较快随之恢复或基本恢复。病程一般在1～3个月。笔者在临床注意到其中极少数患者纠正椎体位移时十分困难，脊柱显著侧弯成角，病程超过6个月，严重影响患者生活、工作能力。本研究运用新医正骨疗法治愈这类难治患者，总结了其临床特点并初步探究它的形成机制，并采用了相应的临床治疗策略，现探讨如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取难治型旋盆翘臀型腰椎间盘突出症4例，其中男2例，女2例；年龄23～39岁，平均26.6岁。临床表现主要为腰骶痛并伴有一侧下肢串痛。腰椎旋转侧弯凸侧下肢痛3例，凹侧下肢痛1例。查体：旋盆翘臀；椎旁肌交叉痉挛；臀部肌肉扭转不对称。手法触诊发现胸、腰部多阶段具有椎体棘突偏歪等体征[2]。

1.2 评价标准 根据《腰椎间盘突出症》[3]腰椎间盘突出症诊断明确。腰椎明显旋转侧弯，脊柱侧凸角大于20°，患者强烈要求保守治疗者。

1.3 观察指标 临床体征：入院后分别摄裸脚站立位后前位体型像，治疗前后进行站立位X线摄像、MRI扫描，观察脊柱X线片（站立位）与MRI扫描冠状位（卧位）的表现特点以及治疗前后脊柱侧凸角。

1.4 治疗方法 脊柱的内在平衡即椎间关节的平衡，包括椎间盘、后关节及椎间韧带。脊柱的外平衡即脊柱前、后、侧方的肌群[3]。腰椎间盘突出症患者，单（多）个椎体位移，脊柱内外平衡失调，髓核突出压迫神经根造成腰腿痛及功能障碍。新医正骨疗法治疗难治型旋盆翘臀型腰椎间盘突出症分为脊柱定点旋转复位法（以下简称手法）纠正椎体位移（内平衡重建）为主周期和外平衡重建为主周期。纠正椎体位移为主周期：手法纠正患椎椎体位移前准备：①双拇指触诊，精准确定腰椎旁肌应力点损伤部位，然后施分筋、理筋镇定等手法治疗腰椎旁肌应力点损伤，也可用盐酸泼尼松龙注射液25 mg+2%利多卡因2 ml给予应力点损伤处封闭治疗。②脊柱旋转侧弯凹侧关节突关节（多为L3-4水平）体表投影处重压，常可感知关机囊变硬，圆丘状，压痛。多给予1～2次封闭治疗。药物同上。手法纠正患椎椎体位移。一般首先纠正L4、L5原发（髓核突出压迫神经根阶段）椎体位移。然后纠正上腰或胸腰段代偿椎体位移。代偿位移多发生在L2、L3和胸腰段等脊柱曲线转折处。纠正上腰椎体位移后，由于脊柱曲线的变化，下腰L4、L5椎体会出现新的位移以适应。再次纠正新出现的L4、L5的位移。一般需反复多次手法治疗，原发和代偿椎体位移才能全部解剖或代偿复位。该阶段以原发椎体位移复位并且相对稳定为治疗终点。一般需要住院50余天。此时脊柱旋转侧弯成角显著减小，腰椎屈伸功能仍部分受限，左右侧屈时仍不对称。交叉痉挛的椎旁肌已松弛，但两侧仍不对称。此时进入外平衡重建为主的治疗周期。这个周期可在院外进行。外平衡重建为主周期：主要治疗包括穿矫形鞋步行功能锻炼，五点支撑功能锻炼，靠墙侧屈锻炼等。这样在脊柱内平衡相对稳定情况下，脊柱外平衡，特别是椎旁肌逐渐恢复对称的形态和功能状态。脊柱恢复解剖或代偿曲线。一般经过1～3个月的功能锻炼，患者腰腿痛明显减轻或消失，腰椎活动度接近正常，椎旁肌痉挛消失，腰曲恢复或建立代偿曲线。外平衡重建的过程中有时，或在某个阶段，胸腰椎会出现椎体位移，但位移程度一般都不如发病时显著。腰腿痛也多较发病时轻。此时可重复第一周期的治疗，手法纠正患椎椎体位移。

2 结果

2.1 症状表现特点症状特点 均有慢性腰腿痛病史，劳累或扭伤后症状加重，躯干明显畸形，行动能力显著受限，一般保守治疗无明显改善。体征特点：①脊柱旋转侧弯，骨盆倾斜，躯干重心显著偏向一侧下肢。腰椎多在L2或L3棘突水平成角，前后观腰曲直线消失，呈折线，成角特别显著。脊柱侧凸角分别为23.3°～32.0°，平均26.63°，大于一般旋盆翘臀或旋腰挺胸患者的侧凸角17.38°[2]。②多阶段椎体位移。除腰椎间盘突出（L4-5、L5-S1水平）L4、L5椎体位移，多于L2、L3、胸腰段，下胸椎等旋转侧弯之脊柱曲线转折处的椎体棘突发生偏歪。③椎旁肌变化显著呈“扭麻花状”交叉痉挛。两侧臀肌扭转变硬不对称。触诊检查腰椎旋转侧弯成角的凸侧顶椎横突，常可发现压痛点，有时可触及滑囊，稍重压有气泡破裂声。腰椎旋转侧弯成角的凹侧L4-5或L3-4后关节向对侧侧屈或前屈时开张受限，触诊可感知该关节囊半球状变硬，压痛。翘臀侧臀大肌或梨状肌常有压痛，触诊也可发现条索样改变。双下肢特别是患侧下肢腘绳肌明显变短紧张。直腿抬高受限。

2.2 影像学特点 腰椎3-DMRI扫描特点：3例L4-5、L5-S1腰椎间盘突出，1例L4-5椎间盘突出。腰椎MRI轴位可见突出髓核挤压受累神经根于关节突关节。冠状位L2或L3（倾斜最明显）椎体上缘于水平线成角1.2°～8.0°，平均6.25°，冠状位显示骨盆倾斜显著，4例患者两髂棘连线与水平线成角7.5°～20.3°，平均11.53°。治疗前行（站立位）X线片摄像：骨盆两髂棘连线与水平线成角－0.7°～3.7°，下腰曲线于转折L2或L3成角。L2或L3椎体上缘于水平线成角17.4°～24.0°平均21.75°。比较站立位（X线片）和卧位（MRI冠状位）可以发现，站立时，骨盆倾斜趋于水平，L2或L3旋转侧弯成角更加明显。

2.3 疗效评价及结果 随访全部4例患者，随访时间6～32个月，腰腿痛消失或基本消失，腰曲恢复正常曲线或代偿曲线。均恢复原工作或学习。

3 讨论

3.1 难治型旋盆翘臀型的腰椎间盘突出症的临床特点及发生机制 从躯干望诊角度观察腰椎间盘突出症患者腰型变化特点，同时运用了整体观、生物力学观点、病理生理观点和机体自身代偿观点。较单纯凭借影像学资料，可以更加深刻、简洁、全面的判断腰椎间盘突出症的严重程度、治疗难易、及预后[1]。本组4例患者腰型特点是，躯干重心显著偏向一侧下肢，前后位脊柱本是一条直线，变成相互拮抗的折线。下腰曲线侧弯成角，脊柱侧凸角均大于20°。折线成角处，常可手法触诊发现椎体棘突偏歪。椎旁肌、臀肌扭转交叉痉挛。

借助脊柱X线片、腰椎3D-MRI，前期的研究发现腰椎旋转侧弯（骨盆倾斜）的形式及程度除髓核与受累神经根的毗邻关系，另有制约因素[4]。突出阶段脊柱功能单位构型改变，相邻椎体弹性固定，限制了侧弯的顶点和方向，决定了腰椎侧弯代偿的形式[5]。本组4例患者腰椎三维MRI显示突出阶段相邻两椎体成角、扭转、弹性固定。使突出髓核挤压受累神经根于关节突关节。神经根难以逃逸，为了减轻疼痛，该阶段上位椎体、下方骨盆发生较显著的代偿性倾斜、偏歪、扭转。这样使作用于神经根的应力转移，但同时会造成腰椎旁肌，臀部肌群的应力损伤。再通过比较观察患者站立位X线片前后位和腰椎MRI冠状位腰椎曲线和骨盆水平的变化，发现本组患者脊柱显著旋转侧弯成角是腰椎间盘突出后单（多）个椎体位移，脊柱-骨盆-髋关节及下肢关节间反复代偿平衡的结果。从腰椎MRI冠状位（卧位没有下肢的补偿和重力作用）可以看到脊柱旋转侧弯和骨盆倾斜是同时发生的。这可以称为第一级代偿。此时骨盆的倾斜比较显著，骨盆的倾斜必然造成倾斜侧下肢变长，由于直立的需要，站立时该侧下肢上顶骨盆，反作用于脊柱。这样骨盆趋向于水平，但由于L4、L5椎体位移，这一阶段弹性固定，迫使L3或L2以上脊柱更加旋转倾斜以适应骨盆的变化。因此脊柱曲线于L2、L3处成角较卧位时更加显著，这可以成为第二级代偿。从躯干望诊就可以看到本是直线的脊柱在此转折成角。这是脊柱侧凸角形成的机制。同样为了直立和保持平衡的需要，胸腰段椎体或胸椎又会向相反方向旋转侧弯，转折成角。这可以称为第三级代偿。脊柱曲线成角处由于应力作用往往发生新的椎体位移。因此，当手法纠正L4、L5椎体位移时，会受到由于第二级、第三级代偿造成的代偿的位移椎体弹性固定的阻碍。这是该类患者治疗难度大，病程长的重要原因之一。本组患者多个不同阶段的椎体位移，破坏了脊椎间的内在平衡，也引起外平衡因素（肌肉支架）的相应改变。椎旁肌交叉痉挛、臀肌包括下肢的肌肉扭转，僵硬，均较一般腰椎间盘突出症严重且显著。外平衡因素的改变维持和稳定了病态的代偿性脊柱曲线。这是纠正L4、L5后脊柱不能迅速恢复生理或代偿曲线的另一重要原因。

3.2 新医正骨疗法治疗难治型旋盆翘臀型腰椎间盘突出症的策略

3.2.1 矫形鞋的应用 嘱患者倾斜侧穿矫形鞋（增高1～1.5 cm），这样减轻或去掉下肢对骨盆的影响。减轻了L2、L3以上腰椎的旋转侧弯，随之减轻或去掉了第二、三级代偿，减少了纠正L4、L5椎体位移后恢复脊柱曲线的阻力。同时由于脊柱旋转侧弯的减轻，椎旁肌交叉痉挛也随之减轻。这也有利于脊柱曲线的恢复和稳定。

3.2.2 手法纠正椎体位移的特点 腰椎间盘突出症腰曲变平、或腰骶上移的患者，一般只有下腰L4和或L5椎体位移，手法纠正L4、L5椎体位移后，就可以较快恢复脊柱解剖或代偿曲线。疗程一般只需20 d左右。多数旋盆翘臀型患者，脊柱旋转侧弯程度较轻，运用新医正骨疗法纠正患椎椎体位移后，腰腿痛减轻或消失，脊柱旋转侧弯也可较快随之恢复或基本恢复。本组患者由于脊柱侧凸角显著，造成自身的多级代偿。形成了原发椎体位移（L4、L5）和代偿椎体位移（L2、L3以及胸椎）的复杂代偿平衡。常需要反复纠正原发、和上腰或胸椎代偿椎体位移，才能达到恢复脊柱曲线及其顺应性的目的。这使得治疗时间显著延长，往往需要数月甚至更长的时间。

3.2.3 加强针对脊柱外平衡因素的治疗和功能锻炼 椎旁肌的交叉痉挛，关节突关节囊的挛缩变硬，椎间韧带的变厚或钙化等内外平衡因素的变化，稳定了病态的代偿性脊柱曲线，是手法后脊柱不能迅速恢复生理或代偿曲线的另一重要原因。因此对于脊柱显著侧弯成角型腰椎间盘突出症的患者，必须加强影响椎体位移复位和复位后稳定的内外平衡因素的治疗。为运用脊柱定点旋转复位法创造条件。手法纠正椎体位移后，外平衡因素代偿性变化常不能迅速随之恢复。本组患者通过外平衡重建为主的治疗包括矫形鞋步行锻炼，单杠悬吊自重牵引、针对性的腰椎侧屈或/和旋转功能锻炼等。以促进外平衡因素的恢复。这个过程常需要1～3个月。因此对脊柱显著侧弯成角的腰椎间盘突出症的患者要提前告之“持久战”的心理准备。外平衡重建为主的治疗周期，患者腰腿痛多明显减轻，可以从事轻体力，或简单的办公室工作。这个治疗周期一般安排出院执行，这样便于患者承受较长的治疗时间和医疗费用。