我院加强合理用药管控的措施及成效

空军特色医学中心作为一所驻京军队三级甲等医院，近年来，按照军委后保部合理用药专项检查、军委重点行业领域整肃治理专项活动的有关要求，通过制定和落实一系列合理用药管控措施，不但有效规范了临床用药行为，还较好满足了患者用药需求，药占比、抗菌药物预防使用率等指标也持续向好发展。

1 背景介绍

北京市政府发布的《关于印发〈医药分开综合改革实施方案〉的通知》中规定，到2017年底，公立医院药占比（不含中药饮片）力争降到30%左右。国内学者研究得出以下结论，药占比管制措施尽管有可能在短期内抑制一下“以药养医”的格局，但对矫正过度医疗的激励机制并降低医疗费用上涨幅度不起作用。因此，控费政策“组合拳”中，药占比管制具有过渡性质[1]。2019年初，国务院办公厅发布《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，要使用合理用药相关指标取代单一使用药占比考核，包括控制辅助用药收入占比、加强抗菌药物使用管理、保证基本药物使用等。粗放的管理逐步变成精细化、高质量的管理，更加突显了每张处方的合理性和患者用药的质量安全。国内各大医院在管控临床合理用药工作方面开展了积极有效的尝试。西南医院建立住院总药师工作模式，鼓励临床药师深入参与临床药物治疗工作，还首创驾照式合理用药管理系统，实现对医师合理用药情况量化计分管理，不但有效规范了临床用药，而且切实减轻了患者的经济负担[2]。长海医院通过构建科室主任负责制的监管体系，实施药品用量异常预警制度等措施，促进合理用药水平提升[3]。

针对在军委机关专项检查中所暴露的问题，我院积极借鉴其他军地医院的先进管理经验，通过完善药品目录、制定刚性措施、明确管理流程、落实奖惩机制，解决了不合理用药的沉疴顽疾，也取得了明显的管控成效。其中，与2017上半年相比，药占比由40%左右降至最低30%左右，Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率由40%以上降至15%以下，药品不良反应上报率由0.32%提高至1%以上，不合格处方及医嘱数量也大幅减少。

2 管理方法及工作成效

针对合理用药工作中存在的问题，医院党委高度重视，带领机关及药学部等职能科室深入分析研究，通过制定和落实加强合理用药管控的一系列规定及措施，有效遏制了不合理用药问题。

2.1 优化基本药品供应目录 一是邀请北京市军地医院的中医专家来院座谈，为基本药品目录“诊断把脉”，精简目录中的中成药品规。二是通过统计药品流量和征求临床意见，合理剔除多余品规，杜绝药品“一品多规”，同时积极引进一批纳入北京市医保报销范围的新药，满足临床诊疗急需。三是重新梳理门诊、急诊及住院药品目录，建立落实药库分级盘点制度，做到账账核对，盘盈盘亏到位，彻底厘清了药品管理“脉络”。目前，我院基本药品目录品规数符合国家规定的1 500种以内，药库盘点账物相符率达到95%以上。

2.2 制定管控措施“组合拳” 一是借鉴驾照式合理用药管理理念，制定《规范处方点评及加强合理用药管理的十条刚性措施》，将处方点评中的问题处方按照不规范、不适宜、超常等三类进行缺陷分类，同时明确了针对科室及医师个人的处罚标准，并将科室不合理用药情况与科室主任任期考评挂钩，还明确了三级审药机制及处方医师申诉流程。二是进一步修订完善了《抗菌药物合理使用指导原则》，成立了由呼吸、感染、重症、血液、临床药学等专家组成的抗菌药物临床应用指导专家组，开展院内特殊使用级抗菌药物会诊，并对问题处方相关责任医师提出的申诉请求进行综合评议，还明确了碳青霉烯类药物及替加环素使用上报审批流程。三是强化重点监控药品管控，根据辅助药品实际使用情况，参考国家和军队公布的重点监控药品目录，建立医院重点监控药品目录，通过限采、限供等手段加强管控。四是建立超说明书用药备案制度以满足专家经验用药的需求，由申请科室提供最新的医学指南和专家共识，在临床药师基于循证医学基础上审核后，在药事会上经全体委员讨论审议后备案执行。

2.3 开展处方点评闭环管理 一是建立“药师点评-申诉确认-讲评公示”的闭环管理流程。药学部组织临床药师按照不低于“刚性措施”明确的标准完成处方点评；将问题处方通报临床科室确认，如有疑义启动申诉流程；最后组织医师药师见面讨论会、周例会对问题处方进行讲评公示。二是严格落实奖惩制度。医疗职能部门负责记录不合理用药档案，对临床医师进行谈话告诫，暂停处方权，按规定扣罚质量分；政治部门负责与考评晋升挂钩，落实取消评先评优，实施党纪或行政处分，干部退役或聘用制人员解聘等。三是压实科室主任主要管理责任。院长和科室主任签订合理用药责任状，充分发挥科室主任在质控小组中作用，督导科室成员加强临床合理用药宣教学习，落实合理用药指导监管职责。

3 存在问题及原因分析

结合全军合理用药专项检查中专家的反馈意见，通过分析医院药品管理的实际情况，主要梳理出以下4个方面的问题，分别是管控抗菌药物缺乏有力措施，不经辨病辩证滥用中成药，大剂量、长疗程、多种联用辅助用药，临时采购药品频次偏多等。上述问题不仅是不少科室的共性问题，同时也是医疗管理的难点问题。对其中深层次原因进行剖析，主要有以下3个方面。

3.1 基本药品目录不完善 我院2017上半年药品基本供应目录共计1 640品规（含中成药384品规），超过等级医院评审中成药不超过300品规的规定，个别药品还存在“一品双规”。因中成药占比大，不但影响引进一些疗效确切、临床急需的新药，还造成临时采购频次偏多的问题。

3.2 临床用药行为不规范 在中央军委组织的专项检查中暴露出一些典型的不合理用药问题，在各科室中具有一定代表性，其中包括超剂量、超疗程、无明确指征使用抗菌药物，特别是Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率偏高；中药注射剂使用存在禁忌证用药、超频次用药、联合用药不当、连续用药不适宜等问题；此外，还存在重点监控品种使用不当问题。发生以上问题的原因是多方面的，既有医生用药习惯不当，或者极个别人违规开具“大处方”，也有职能科室监管不严，以及合理用药培训考核不够深入扎实。

3.3 制度规定落实不严格 临床药师数量长期不足，无力开展全处方前置审核，也无法调配人员外出参加专项培训。同时，还缺乏先进的信息化手段对住院抗菌药物使用施行分级管理。对点评中发现的不合理用药问题处置、管理力度及方法也不够科学，处罚力度偏软。

4 下一步改进措施

合理用药事关患者用药的质量安全，是医疗质量管理的重要内容。党的十九大报告提出，我国从高速发展进入到高质量发展阶段，因此国家对公立医院的管理日趋科学化、精细化、人性化。国内学者研究表明，药占比下降与医疗费用上涨之间并没有相关性，而药占比下降与检查费增多和分解诊疗的增加存在着相关性[4]。笔者认为，药占比管控的政策确实对控制药费上涨趋势，以及遏制临床不合理用药乱象起到积极作用，也为医院管理者提出了合理用药管控的明确目标。如果临床科室真正杜绝了不合理用药情况，药占比自然而然会降低，药占比可以作为科室工作管理的直观指标。当然，实现合理用药需要医院管理者、医务人员及患者的共同努力，医院如何持续深化合理用药管理还有很长的路要走。

4.1 要加强信息化建设 有文献报道，北京朝阳医院采用软件和药师相结合的两级审方模式，实现了全处方的前置审核。不但降低了不合格处方率，同时提高了患者满意率[5]。因此，要为临床药师开展合理用药工作提供信息化手段，将精力重点放在指导临床用药及合理用药咨询等方面，真正发挥临床药师的作用。要加快门诊和住院信息系统升级改造，通过信息化手段实现药物分级分类自动管理、处方前置审核等，尽量减少人为差错。

4.2 要重视抗菌药物管理 抗菌药物管理是医院合理用药监管的重中之重。国家从2012年开始大力整治抗菌药物不合理使用，在地方医院成效显著。但是我院仍存在抗菌药物选用过程中，药敏送检率低的“顽疾”，必须持续强化抗菌药物分级管理制度执行力度。

4.3 要细化各类药品管理 应当按照上级规定开展中药饮片处方点评工作，成立由中医学、中药学、医疗和医疗保险管理等专家组成的中药饮片处方点评组织，还要对中成药临床应用进行动态监测、超常预警、分类排序和重点监管，并由医疗管理部门组织对西医师进行中成药培训考核授权。

4.4 要开展全流程管控 近年医院门诊次均药费增长较快，与医改的目标不符，应从全流程各个环节加以控制。加强就诊实名制管理，逐步减少“一人持卡，全家吃药”的情况，还要通过加强门诊病历书写，监管“点名吃药”“按药诊断”的不合理情况，切实提高医院药品保障效益，降低药费成本支出。