飞行人员持续性姿势-知觉性头晕典型病例1例并文献复习

持续性姿势-知觉性头晕（persistent posturalperception dizziness，PPPD）是临床常见的慢性头晕形式。其诊断经历了从恐惧性姿势性眩晕、慢性主观性头晕到PPPD的过程。它与精神心理科、神经科及耳鼻喉科等均有关联，伴有持续头晕或主观不稳感，且在直立姿势、主动或被动运动及复杂视觉环境的刺激下加重[1]。在普通人中常见[2]，但飞行人员不常见，由于其危害飞行人员身心健康和飞行安全，应引起重视。

1 病例资料

男，35岁，运-8飞行员，总飞行时间4 000 h。反复头晕不适2年余。患者2016年无明显诱因突然发作眩晕，与翻身、躺下起来等体位改变有关，伴恶心，持续10余秒，无发热，无耳鸣、耳胀、听力下降，无意识丧失、肢体抽搐，无心慌、胸闷等，未引起重视，继续参加飞行，以后6个月内间断类似发作5次左右。后头晕症状持续存在，诉卧床时症状较轻，站立、走动、开车以及到复杂视觉环境时（如大型超市）症状明显加重。2018年5月就诊于空军特色医学中心，患者除有明显的焦虑表现外，其他查体未见明显异常。既往体健。辅助检查：颅脑磁共振未见明显异常，前庭功能未见异常，纯音测听正常。眩晕残障程度评定量表（DHI）：总分：80，P：24，E：30，F：26；医院焦虑抑郁量表（HADS）：总分：17，HADS-焦虑：11，HADS-抑郁：6。健康状况调查简表（SF-36）：PF 75，RP 0，BP 74，GH 40，VT 65，SF 87.5，RE 0。诊断为PPPD，给予艾司西酞普兰片5 mg/d+认知-行为疗法（cognitive-behavioral therapy，CBT）-及生物反馈治疗技术（biofeedback，Bio）及前庭康复训练（vestibular rehabilitation，VR），本例患者CBT-Bio+VR训练方法参考文献2，结论暂时飞行不合格，嘱根据自身适应情况逐渐将药量增至10 mg/d，并坚持做前庭康复训练。2019年2月返院复查，症状较前明显好转，状态良好，DHI下降到12，HADS下降到5，结论：飞行合格（限双座）。2019年7月再次返院复查，诉已无头晕症状发作，已停用艾司西酞普兰片3个月余，结论：飞行合格。

2 讨论

2.1 PPPD的诊断与本例飞行人员特点 虽然焦虑与躯体形式头晕相关，且90%PPPD患者都有焦虑，但PPPD的核心诊断并不包括焦虑，对于慢性头晕的患者，要首先判断是否患有神经、耳科、其他神经系统疾病，然后测评是否有焦虑。主要是为了避免忽略同时存在的神经、耳科等疾病。2017年Barany协会共识发布了最新的PPPD诊断标准[3]包括以下几个方面：①持续（＞3个月）非眩晕的感觉，出现头晕、不稳定或非旋转性眩晕的症状：症状持续时间长，但可能在严重程度上减弱；症状不必持续一整天。②持续的症状无特定的刺激，但有3个加重因素：直立的姿态、不考虑方向、位置的主被动运动、接触移动的视觉刺激或复杂的视觉模式。③这种障碍是由导致眩晕、不稳定、头晕或平衡的问题引起的，包括急性、发作性或慢性前庭综合征或其他疾病（包括心理疾病）：当原发疾病是一种急性或发作性的症状时，症状随着其化解表现为标准一类型，但最初可为间歇性，然后合并成一个持续性的过程；当原发疾病是一种慢性症状时，其症状可能在一开始就缓慢发展，并逐渐加重。④症状引起显著压力或功能损害。⑤其他疾病不能更好地解释症状。本例患者作为飞行员，职业责任大、难度大、风险大，承受较大心理压力，易产生焦虑，可表现为慢性头晕等躯体症状，所以诊断时要有准确的判断力。患者有急性眩晕发作病史，据症状可推测是良性阵发性位置性眩晕（又称耳石症），后出现持续性头晕，于站立、行走及复杂视觉环境中明显，躺下时好转，患者除有明显焦虑外，其他查体未见明显异常。无明确导致头晕的治疗或药物。辅助检查：颅脑磁共振检查未见异常，前庭功能检查正常，纯音测听正常。符合PPPD的诊断标准。

2.2 PPPD的治疗与飞行人员治疗特殊性 PPPD的治疗当前采用“三管齐下”的治疗方式，包括药物治疗、认知行为-生物反馈及前庭康复训练[4]。药物治疗主要为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）、5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂[5]，应警惕的是，最初服用SSRIs时，部分患者可能因症状加重自行停服药物。应告知患者，症状加重是暂时的。在开始治疗时，应从小剂量服用，适应后缓慢加量。对于飞行人员建议服用SSRI类药物，该类药物只作用于大脑特定区域受体，与以往抗焦虑抑郁药比较，不良反应较少，且随患者生理上的适应不良反应会慢慢消退。另外，对澳大利亚民航飞行员和加拿大空军飞行员心理疾病使用SSRI类药物的研究，未发现其对运动、飞行安全产生不良影响，对飞行人员适用[6]。美国《空军特许飞行指南》已指出，飞行人员在口服舍曲林、艾司西酞普兰时在一定条件下可飞行[7-8]。本例患者口服艾司西酞普兰效果显著。

CBT-Bio及VR治疗治疗。CBT-Bio是心理行为干预治疗。对于PPPD患者，要治疗成功非常关键的第一步就是心理教育[9]。许多PPPD患者觉得，他们有的不是心理问题，而是躯体问题。因此要跟患者解释为何精神疾病能导致和产生持续的躯体症状。试验证明，CBT-Bio可有效改善PPPD患者的头晕、功能损害症状，且CBT-Bio结合药物治疗对PPPD有较好的效果[6]。VR是由相关人士制定的反复进行的眼头、颈、躯体的运动训练模式。VR已被证明有助于多数头晕患者的康复[10]。适于程度较轻的焦虑抑郁障碍、伴有慢性前庭功能缺陷、主诉不稳感及害怕跌倒的患者[9]。VR是让患者在控制条件下暴露于诱发性刺激，此方法对PPPD患者有益[11]。本例患者的CBT-Bio及VR治疗方法参考文献[2]，患者头晕及焦虑症状显著改善。

2.3 飞行人员PPPD诊治鉴定经验 目前国内外鲜有关于飞行人员PPPD诊治鉴定的报道，但关于飞行人员焦虑症诊治鉴定并不少见。Schulte等[12]报道了1例F-15C飞行员焦虑症患者。患者飞行中突发头晕、心率快，伴手心出汗及指尖发麻，此类情况只在恶劣天气飞行时出现。经追问得知，患者曾在恶劣天气飞行时出过特情，险发生事故。予以模拟飞行环境中心理动力学治疗3～4个月+行为锻练，效果显著，恢复信心，F-15C合格。对于此类飞行人员精神类疾病，部分可只进行非药物干预，如模拟飞行环境中心理动力学治疗、心理咨询及脑波治疗等，同样可取得良好效果而恢复飞行。刘红巾等[13]报道了1例轰炸机领航员急性焦虑发作。该飞行员因“发作性胸闷、心悸2个月余”入院。患者突感胸闷、心悸、双手麻木，站立不稳，症状慢慢加重。脉搏150次/min，躺下后症状加重，憋气，全身不适，不能自主活动。吸氧1 h后好转。此后类似症状出现3次。追问病史，诉入院前近3年来工作压力加大，日常有低挫折耐受及绝对化倾向。查体未见异常。心脏相关检查未见明显异常。诊断为急性焦虑发作。给予舍曲林、放松治疗+脑电波整合治疗6个月，患者自觉症状好转，继续减量口服舍曲林，用药稳定1个月后，带药恢复飞行。

2.4 飞行人员相关医学鉴定标准和指南与飞行人员PPPD患者诊治鉴定建议

2.4.1 相关医学鉴定标准和指南 我军规定：焦虑症、癔症、强迫症、恐怖症、疑病症、抑郁症和反复治疗无效的神经衰弱不合格。抑郁焦虑样反应、强迫观念、单纯睡眠障碍经治疗后恢复正常合格。位置性、血管性或其他原因不明的前庭性眩晕治愈后症状消失，前庭功能及相关检查无异常，地面观察3～6个月未发作者飞行合格。《美国空军医学标准指导》[14]规定：反复发作的或慢性焦虑症/抑郁症、需要SSRI类药物以外药物或临床实践指南指定的一线用药以外药物治疗的焦虑症/抑郁症飞行不合格。《空军特许飞行指南》[7]规定：Ⅰ/ⅠA（飞行学员/领航学员）、未经训练的Ⅱ（现役飞行人员，包括飞行员、领航员、电子战人员、航医、12SX特种作战系统指挥官），Ⅲ（不定期参加飞行的非现役飞行人员）、空中交通控制人员（ATC）、地面控制人员（GBC）、导弹操作人员（MOD）等人员出现的诱发因素明确且不会重现的焦虑症状可能特许合格；经过训练的Ⅱ、Ⅲ、ATC、GBC和MOD，顺利完成治疗，症状全部消失并且停用精神类药物至少6个月可以特许合格，必要时单一药物（舍曲林、艾司西酞普兰等）治疗时可特许合格，即允许带药飞行。本例飞行员航空医学鉴定：本例飞行员是多座的运输机飞行员，症状已彻底消失，且已停止药物、心理治疗并稳定3个月余，参考《空军特许飞行指南》[7]对其放飞。

2.4.2 诊治建议 参考PPPD诊治标准，总结本组病例诊治经验，并参考国外对这类疾病的病例分析，提出以下建议：①诊断：如果飞行人员有长期非旋转性头晕，且无活动性前庭功能障碍，对运动敏感且对复杂视觉不耐受，应考虑PPPD的可能性。②治疗：采取“三管齐下”的综合疗法——即药物治疗+生物反馈-行为认知治疗+前庭康复训练。药物首选已被《空军特许飞行指南》[7]推荐的对飞行员影响较小相对安全的SSRI类药物，如舍曲林、艾司西酞普兰。③预防：当飞行人员有急性眩晕时要及时确诊治疗及前庭康复，尽早形成较为完全的代偿机制，同时也要重视飞行人员的心理卫生，定期为飞行人员进行心理教育，出现问题及时诊疗，避免发展成PPPD。

2.4.3 鉴定建议 总原则是根据我军现行飞行人员体格检查标准，并参照先进国家的指令及指南，借鉴国际临床航空医学界“1%法则”[15]，依据患者病情的轻重、临床表现、飞行机种、飞行职责、飞行经验、工作需要及个人意向等实行个体化评定。具体建议如下：单座机飞行员，症状彻底消失，药物、心理治疗停止6个月后可以申请特许飞行。双座、轰运直及战勤人员，症状彻底消失，药物、心理治疗停止3个月后可以申请特许飞行，如有必要，经研究后可带药飞行。

综上所述，飞行人员PPPD的诊断、防治及鉴定均有其专业的特殊性，需参考和借鉴最新普通医学、航空医学的循证医学证据，结合飞行人员具体情况进行个体化诊治和鉴定。