尾侧入路法与中间入路法在腹腔镜右半结肠癌根治术中的应用效果观察

郭国校

(河南大学淮河医院普外科，河南 开封 475000)

结肠癌是临床上常见的一种消化道恶性肿瘤，其死亡率是全球恶性肿瘤死亡率的第3位[1-2]。中间入路法是腹腔镜右半结肠癌根治术的主要应用方式，但是中间入路法对主刀医生的技术要求较高，尤其治疗系膜水肿患者或者较为肥胖患者，加大主刀医生心理压力，可能影响患者的手术治疗效果[3-4]。而尾侧入路法则是学者最新提出的手术入路方式。本研究选取本院收治的腹腔镜右半结肠癌根治术患者作为研究对象，旨在研究尾侧入路法与中间入路法在腹腔镜右半结肠癌根治术中的应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月至2019年3月本院收治的120例腹腔镜右半结肠癌根治术患者作为研究对象，行随机数表法分为对照组和观察组，每组各60例。对照组男36例，女24例；年龄38～76岁，平均(57.84±13.47)岁；病程1～3年，平均(1.18±1.74)年。观察组男35例，女25例；年龄36～75岁，平均(58.69±14.25)岁；病程1～4年，平均(2.76±1.08)年。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可对比性。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准

(1)纳入标准：①经病理结果诊断为右半结肠癌。②TNM分期为Ⅰ-Ⅲ期。③患者及其家属均自愿签署知情同意书。(2)排除标准：①有过结肠癌治疗史。②已发生远处转移。③合并肠穿孔或肠梗阻。④有腹部手术史。⑤精神系统障碍或认知能力障碍。

1.3 方法

观察组行尾侧入路法，行五孔法：在患者肚脐下切一个1～1.5 cm的纵切口并穿刺10 mm的Trocar，后将腹腔镜置入作为观察孔。设置气腹，压力维持在13～15 mmHg。从患者左侧锁骨的中线肋下缘3.5 cm处取12 mm小切口作为主操作孔，后再作以5 mm副操作孔于左侧反麦氏点。依靠腹腔镜视野仔细查看患者腹腔内肝胆、肠管及腹壁等脏器，确定病灶数量、大小及评估手术范围。后将患者调整体位，头低足高，角度维持在30°左右，且身体微向左偏，保证腹腔内容物聚集于患者左上腹，通过腹腔镜视野看到小肠系膜与后腹膜黄白交界线的膜桥后，在患者右侧髂血管的上方2 cm处，将膜桥切开，并于Toldt’s间隙处进行拓展，右拓展范围于右结肠旁沟处，左拓展范围于肠系膜上静脉右侧处，上拓展范围于胰头及十二指肠降部处，在手术的分离层面放一块无菌纱布，以作为接下来手术标识，后在右结肠和小肠系膜中间的膜桥处作一切口，与以上已拓展好的部位成功汇合。在回结肠的动静脉和肠系膜上静脉处切开肠系膜，一次结扎并于其根部离断患者回结肠动静脉血管，后继续沿着肠系膜上静脉右侧解剖其属支部位，结扎范围内的相应血管。手术范围移至横结肠上方处，将胃大弯侧血管弓外的胃结肠韧带切断，找到并分离结肠与肠系膜之间间隙，后与右结肠的后间隙汇合，继续将肝结肠韧带、升结肠外侧韧带进行离断，并裸化其横结肠，最后将右半结肠和其系膜成功游离。在患者上腹部正中位置开5 cm左右切口，取出游离肠管，且在手术范围内做肠管肿瘤的切除，使用直线切割闭合器进行回肠、横结肠侧侧吻合处理，后将吻合肠管放置于患者右上腹，并将右侧肝肾隐窝内放置引流管，将引流管固定于患者腹壁外。对照组行中间入路法，将患者的回结肠动脉下方的肠系膜切开进入Toldt’s间隙并进行拓展，后在结肠系膜的右结肠后方的间隙中，分离患者的升结肠、结肠肝曲和横结肠，沿着肠系膜静脉从尾侧向头侧方向依次解剖结肠和胃结肠的血管，并同时清扫其部位上的淋巴结，且根据结肠肝曲的方向，切开患者的胃结肠和肝结肠的韧带，直到回盲部，与中间入路汇合，距盲部10～15 cm处将回肠切断，在肚脐上方做一个5 cm左右纵切口，后取出患者的游离肠段，并同时切除患者的右半结肠，成功吻合横结肠和回肠的端口后，将肠管回纳于腹腔内，最后缝合切口并在患者右结肠的旁沟处放置引流管。切除肠管具体长度和其他部位淋巴结的清扫范围与观察组相同。

1.4 评价指标

①手术指标。记录患者相关手术指标，包括手术时间、手术出血量、清扫淋巴结数量、术后第1次排气时间和中转开腹率。②术后并发症。记录患者术后并发症的发生情况，包括吻合口瘘、切口感染、腹腔出血、肺部感染、肠梗阻以及泌尿系统感染。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组手术指标比较

观察组的手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，术后第1次排气时间比对照组短，中转开腹率比对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组患者手术指标比较

2.2 两组术后并发症比较

观察组的术后并发症发生率比对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组患者术后并发症比较(n，%)

3 讨论

目前，结肠癌的治疗方式多是腹腔镜手术治疗，且右半结肠癌因涉及脏器较多，所以手术风险更高，技术难度更大，如何完整切除结肠系膜和D3淋巴清扫是其手术核心内容[5]。

腹腔镜手术的方式也很多，但手术成功的关键与准确的手术入路有一定关系，正确的手术入路可有效提高术者寻找手术层面的准确率、降低手术损伤程度、缩短手术时间[6]。腹腔镜手术入路方式目前有侧方入路法、中间入路法及尾侧入路法[7]。侧方入路法的操作较为简单，但该入路方式不符合“no-touch”原则，其原则可指导肿瘤根治术，可降低医源性肿瘤播散。而往常应用较多的中间入路法[8]，符合“no-touch”原则，处理右半结肠血管—游离右半结肠系膜—处理肿瘤肠管是其手术流程，但对于技术不成熟医者，无法准确把握手术深度，直接影响手术质量。尾侧入路法的入口是小肠系膜和后腹膜间的黄白交界线，较为明显，更易进入Toldt’s间隙中，且是在直视输尿管等重要器官下操作，能够在避免损伤其他器官情况下，进行精确分离脏壁层筋膜，在完全解剖患者右结肠间隙后，在肠系膜上静脉右侧边缘切开能与后方间隙相同的结肠系膜，可完全暴露血管的根部，符合标准根治术的要求，目前是我国学者较为推崇的腹腔镜入路方式[9-10]。

本研究结果显示，观察组的手术时间、手术出血量、术后第1次排气时间和中转开腹率均低于对照组，清扫淋巴结数量低于对照组，观察组术后并发症发生情况比对照组低，表明尾侧入路法法在腹腔镜右半结肠癌根治术中疗效更好，究其原因在于，尾侧入路法能使术者更快进到准确的解剖层面，从而能够快速地进入患者的右侧Toldts间隙中，达到缩短手术时间，降低手术出血量，避免过多的其他部位损伤的作用[11]。尤其是中转开腹率，中间入路法会因为术中误伤右半结肠血管导致大出血，而尾侧入路法则不存在该种情况，也是降低中转开腹率的主要原因[12]。但因本研究样本均来自本院某一时段的符合标准的患者，仍需大量样本进行研究，从而进一步明确中间入路法和尾侧入路法的手术效果。

综上所述，在腹腔镜右半结肠癌根治术中行尾侧入路方式，可有效缩短手术时间，降低术中出血量，以达到提高手术质量的效果；也可缩短患者术后排气时间、降低中转开腹率以及减少患者术后并发症的发生率，提高患者手术治疗效果，值得大力推广。