简易CT定位微创治疗自发性小脑出血的疗效观察

蓝璧幸，覃雪峰

(都安县人民医院神经内科， 广西 都安 530700)

脑出血占卒中的15%，小脑出血患者人数约占急性脑出血患者总数的10%～15%[1]；其血肿多位于后颅窝，局部代偿能力较低，与脑干毗邻，如未及时控制可直接诱发阻塞性脑积水导致颅内压增高或脑干受压，继发枕骨大孔脑疝风险较高，严重威胁患者生命安全。笔者所在科室自2010年1月至2018年12月采用简易CT定位微创治疗小脑出血患者32例，取得了较好的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月至2018年12月本院神经内科收治的小脑出血患者32例为穿刺组，其中男20例，女12例；年龄45～65岁，平均(56.5±8.9)岁；全部急性起病，均合并有高血压，血压180～200/100～120 mmHg。 临床表现全部头痛头晕呕吐，16例有意识障碍，全部病例经CT检查确诊，根据多田式公式计算，血肿15～22 ml，平均(180.2±3.6)ml。其中23例破入脑室系统，18例合并脑积水。侧脑室穿刺时间不定，血肿穿刺时间均于发病6 h以后。另取同期不愿手术的自发性小脑出血患者25例为对照组，其中男15例，女10例；年龄50～68岁，平均(61.1±7.9)岁；血肿16～20 ml，平均(19.1±2.5)ml，血压150～190/105～120 mmHg。临床表现全部头痛头晕呕吐，其中10例意识障碍，20例破入侧脑室，14例合并脑积水。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。微创穿刺组取得知情同意权。

1.2 排除标准

排除标准：①伴脑外伤、脑肿瘤、脑血管畸形等。②严重基础疾病，凝血功能障碍者。

1.3 方法

入院后对照组给予常规降血压，血压控制目标为收缩压<140 mmHg，降颅压，脑保护，防消化道出血，补充水电解质，卧床休息，生命征监护等。穿刺组在此基础上进行穿刺治疗。合并脑积水明显者，先行侧脑室穿刺，再行微创穿刺清除患者颅内血肿。然后再对患者实施CT定位下的微创穿刺治疗方式：先复查CT，在血肿最大平面放置金属标志物，根据CT扫描图像选择最大平面血肿中心为穿刺靶点，对应颅骨为穿刺点，避开颅内的重要神经、重要血管以及功能区进行穿刺，特别是沿枕骨粗隆与双侧乳突连线上下2 cm的横窦投影区。根据颅骨表面到血肿中心距离，选用适宜的颅内血肿粉碎穿刺针，患者取对侧卧位，常规消毒后用电钻将YL-1型颅内血肿穿刺针于穿刺点穿破颅骨，消毒后取出钻头，套入塑料针芯，将穿刺针送入血肿中心后缓慢抽吸血肿。如抽吸困难，予尿激酶2～3 U注入血肿中心后关闭3 h再开放引流，复查CT待血肿基本清除后拨出引流针，全部病例均于入院后24 h内穿刺，穿刺组留针时间3～5 d。

1.4 观察指标

对两组患者治疗前、治疗后7 d进行GCS评分；判断临床疗效，共分为3个标准。显效：脑出血临床症状完全消失，经手术治疗后，影像学检查显示血肿病灶完全清除，患者神经功能恢复良好；有效：脑出血临床症状明显缓解，经治疗后，患者神经功能有改善；无效：患者经治疗无明显改善且病情恶化甚至死亡者。计算总有效率，两组住院时间。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者GCS评分及住院时间比较

穿刺组与对照组治疗前GCS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后穿刺组评分高于对照组的评分，差异有统计学意义(P<0.05)。穿刺组的住院时间短于对照组，两组住院时间比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组患者GCS评分及住院时间比较

2.2 两组患者临床疗效比较

两组患者临床疗效比较，穿刺组总有效率高于对照组的总有效率，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组患者临床疗效比较(n，%)

3 讨论

自发性小脑出血是一种非常严重的疾病，是由非外伤性原因所致，多由于高血压引起，这类病症危险性极高，是临床典型的急性脑血管病症[2]。《中国脑出血诊治指南(2014)》指出“出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿”。2015 版认为“当小脑出血量达10 ml或直径>3 cm 或伴随脑干压迫症状/脑积水时，有手术指征[3]。小脑出血患者的临床治疗中，迄今为止选择何种手术方式依然有很大的争议，尤其是高血压脑出血患者年龄多数较大，受身体因素、疾病因素、体质因素以及生理因素等多重限制，在临床手术的选择上，需要考虑更多的手术因素，以保障患者的生命安全。传统开颅手术清除血肿的方式，能够更为直观地观察患者颅内出血状况，并且结合颅内实际状况给予治疗。但传统开颅手术创伤大，术后恢复过程中患者需要承受较大的痛苦，因此年龄较大的老年患者并不适合使用此方式治疗。侧脑室穿刺引流改善脑循环，对再出血影响不大，不限制手术时间，血肿穿刺过早可引起再出血，故以出血后7～24 h效果较好[4]。

CT定位下的微创穿刺治疗技术，以微创的方式展开治疗，在CT定位下，穿刺准确，经过多次引流逐渐清除患者颅内病灶，临床疗效较佳，且在实际手术过程中，能够有效降低手术风险，创伤小，术后恢复较快。在引流血肿的过程，需注重患者的颅内压力，以免造成严重的神经损伤。本次研究证实，CT定位下微创穿刺治疗小脑出血有较好的疗效，操作简单，患者承受的痛苦小，适合边远落后地区开展。