老年冠心病治疗的新视点和策略

玉洪新

广西南宁市邕宁区中医医院内一科 530299

冠心病是全球性的重大公共卫生问题，其全名为冠状动脉粥样硬化性心脏病，该病已经成为世界上致死、致残率最高的一种疾病[1-3]。该病易发于中老年群体，是心脑血管患者致死的主要因素之一。近年来的相关统计资料显示，我国人群冠心病发病及死亡率呈明显上升趋势[4-5]。临床在对冠心病的治疗中，通过对患者病症的评估与治疗方案的制定，规范治疗程序，有效提升了患者生存率与生活质量。本文就老年冠心病患者治疗的新视点与策略进行了如下综述。

1 冠心病治疗现状

冠心病是心内科一种最较为常见的心脏疾病[6]。该病多发于老年人，由于老年患者对疼痛的敏感性不高，故发作心绞痛时症状并不明显，仅以胸闷、心悸等非特异性症状为主要表现，极易被忽视与误诊，再加上病情较为复杂，又常伴有高血压、糖尿病等多种疾病，增大了临床治疗难度。临床治疗该病主要以缓解病症、预防冠状动脉粥样硬化发展与降低心肌梗死及心脏性猝死风险、控制诱发或加重缺血危险因素为目标。当前对老年冠心病患者的治疗策略主要包括医药物治疗、介入治疗与体外心脏震波治疗几种。

2 西药治疗

老年冠心病的最佳药物治疗的着重点在于抗缺血治疗[7]。这种治疗手段最根本目的在于降低患者心绞痛发作频率与强度，增加持续运动时间与全面提升患者生活质量。治疗该病的药物除了传统的抗心绞痛药物，尼可地尔、伊伐布雷定、雷诺嗪、曲美他嗪等均是近年来出现一些备受关注的新药物。

2.1 尼可地尔 该药作为硝酸酯类衍生物，主要成分为烟酰胺与有机硝酸酯，其治疗机制为借助开放ATP敏感K+通道以促使血管平滑肌不再紧张和加大冠状动脉血流量。此外，该药还具有降低前后心脏负荷与促使内皮一氧化氮合酶表达的作用。SNAPE在试验中将尼可地尔与单硝酸异山梨酯分别应用于对老年冠心病的治疗，结果发现前者疗效及安全性更理想。也有相关研究中得出该药还可增加连续运动的时间，若长期应用对冠状动脉粥样斑块也具稳定作用。但该药存在易发口腔、肠道与肛周溃疡等副作用。

2.2 伊伐布雷定 该药仅用于降低患者心率，其主要机制为控制患者窦房结If起搏电流，但对其心脏收缩与血压不产生影响。该药的抗缺血与抗心绞痛功能目前通过医学相关测试已得到证实。例如在对患者的发病率与死亡率的测试中发现应用该药可降低心肌梗死或心衰引发的心源性死亡率，在SHIFT研究中证实应用伊伐布雷定治疗老年冠心病症状性心力衰竭与左室功能受阻，均能有效控制患者的住院率。欧洲药品管理局已通过了该药可用于治疗正常窦性心律，治疗不能耐受或β受体阻滞剂应用存在禁忌的患者，或应用于虽疗效理想但心律不达标的慢性稳定型心绞痛患者的治疗。由于该药也对视网膜电流具有阻滞作用，故有1/6左右患者应用伊伐布雷定治疗时存在瞬时可逆闪光。

2.3 雷诺嗪 该药为哌嗪类衍生物之一，作用机制在于控制晚期内向Na+电流以防随后的细胞内钙超载，其作用的发挥需要在缺血环境内完成。晚期内向钠电流对心肌收缩与能量消耗具有明显影响。此外，其还可在心肌缺血时借助控制脂肪酸氧化发挥作用。头晕呕吐、全身无力与便秘等是该药最常见的副反应，另该药还可延长QT间期，故在该期间的患者慎用该药。

2.4 曲美他嗪 该药是一种代谢调节剂，借助控制3-酮酯酰辅酶A硫解酶来提升心肌能量，在缺氧环境中既可增加心肌葡萄糖的应用率，又能预防ATP及磷酸肌酸水平的降低。相关研究证实，应用曲美他嗪治疗老年冠心病，可有效促进患者血流动力好转，单用与联合其他药物后均能有效缓解患者心绞痛症状。董吉云、廖庆斌等[8-9]在研究中发现老年冠心病以心肌能量储备低、心绞痛发生率高、合并症多为主要特征，应用曲美他嗪治疗其疗效明显优于常规用药。老年冠心病患者应用曲美他嗪治疗，疗效确切且安全，长期应用有助于促进患者左心室功能改善，但合并有帕金森与其他神经功能障碍的患者不宜应用该药。

3 中医治疗

中国传统医学认为导致冠心病的原因在于患者心脉不畅与过度忧心，从而影响了心血正常运行。虽该病发于其心，但也与患者肝肾存在一定关联。治疗时应讲究虚实结合、标本兼治的原则实施，这与西医重点治标而导致病症难以得到根治是有一定区别的。中医将冠心病的病因归纳为血瘀、气滞、气虚、痰浊、阳虚五类。认为治疗时应采取活血化瘀、温通心阳、滋养心肾与舒脉行气化痰的方剂治疗。在药理研究方面，有学者发现疗效好的药方可促进脂质代谢并抑制冠状动脉炎，最终影响患者心脏血管内血液分布和促进心肌缺血症状的改善。

对老年冠心病患者的中医中药治疗，除了应用活血化瘀药、温通心阳药、行气化痰药进行治疗外，还可以通过针灸疗法与推拿疗法来缓解患者病症。经现代医学研究证实，针刺能够起到补虚泻实的功效，这对冠心病患者病症的好转有积极作用。中医认为人体的经脉与五脏六腑是相通的，冠心病患者其手部的少阴心经、手厥阴心包经的循经穴位有较敏感的压痛点，若对该穴位施以适当的针刺，可起到疏通气血与强心止痛的作用。常规方法为患者侧卧或坐位，刺针消毒处理后于患者膈俞、心俞斜刺入，再反向脊椎方位进针1～2寸，留针25min左右，在此期间内对针进行多次捻转。取针后用艾炷于每个穴位灸3壮，每天坚持1次，每10次为1个疗程，该针灸法主要适用于稳定型心绞痛患者。予以老年冠心病患者适度的推拿可缓解心肌缺血症状与降低心肌对氧的消耗。方法为用指摩法先在膻中穴快而柔的按5～8min，再对患者两侧太溪穴指揉1～2min，最后用双指揉法对膈俞、厥阴俞等背俞穴行1～2min按揉，该法可温煦心阳。

4 介入治疗

冠心病介入治疗主要包括两方面：一是介入技术和器械的不断改进，二是患者全程医疗管理的改善[10-11]。临床只有将两者有机结合，才能确保冠心病患者获取理想的远期疗效。

4.1 血管介入治疗 在冠心病患者的血管介入治疗中，采用粗的穿刺针，医生依靠自身过硬的专业技术穿刺入患者表浅动脉，并进入机体血管系统，借助造影剂的指引将导管送至病灶处，最后经导管将造影剂注射入其中以显现出患者病灶血管状况，并在血管内行病灶治疗。欧发邦、傅国胜等[12-13]研究认为对冠心病患者的治疗，注重整体治疗与合理应用介入治疗，有助于提升临床疗效。但该手术极易引发相关并发症而危及患者生命安全。应用血管介入治疗后患者最常见的并发症为心律不齐、皮下血肿与出血等，临床应通过积极的护理手段以降低并发症率与促进护理效果的改善。医护人员应充分了解导致并发症的原因，并依据并发症类型掌握并实施有效的护理手段，尽可能地避免术后并发症的发生。

将心脏超声应用于冠心病患者的介入治疗，可对心脏形态、室壁运动以及左心室功能行围术期的检查。冠脉CT的应用，标志冠心病无创影像诊断时代的来临，该法具有无创、安全、便捷和费用低等特点，主要适用于病症的初步筛查，也可用于对CTO病变介入治疗以及检查有无先天畸形等。应用血管内超声技术可明确冠状内的管壁形态及狭窄情况，为临床诊治提供可靠依据，是一项很有发展前景的新技术。目前在冠心病治疗中也采取核素心肌灌注显像技术，该法可以观测到心肌的血流灌注情况及心肌细胞的功能状态，有助于确定心肌梗死位置与氛围。

4.2 介入治疗路径及存在的不足 临床对冠心病患者的介入治疗路径的选择目前还存在一定争议。其中股动脉是最常见的路径，该动脉血管的主要临床优势在于血管径路直与直径较大，更利于医护人员的穿刺，但该法不足之处主要体现在患者术后需要长时间卧床以及患肢活动受限，并易发假性动脉瘤、动静脉瘘及形成下肢静脉血栓等并发症，严重影响患者机体康复。另由于医院间存在硬软件配置差异以及医护人员技术水平的差异，故加强与规范介入治疗，有助于并发症率的降低与提升医护效果。

4.3 介入治疗方案的优化 江时森在其研究中指出当前血管内支架介入治疗存在支架滥用现象[14]。受益于患者的可持续发展的介入治疗，是提升冠心病治疗效果的重要依据。经桡动脉行冠状动脉介入治疗辅以药物及心理指导干预治疗，因其能影响到患者血小板的活化，故其在临床上的应用优越性愈加突出。

5 体外心脏震波治疗(CSWT)

CSWT是国际上新近发展起来的前沿科技[15]。该法具有无创、安全且有效的临床优势，适用于终末期冠心病和难治性心绞痛患者。其借助滴定式释放低能宽频电磁脉冲对缺血靶心肌产生切应力、空穴效应、促进血管内皮生长因子(VEGF)等高表达，促进缺血组织的血管新生和加速侧支循环建立，从而缓解心绞痛，提高运动耐力[16]。国外多项离体与动物实验已论证了应用CSWT治疗冠心病的成效。Nishida 和 Shimokawa等[17]首先研究了震波对体外培养的人脐静脉内皮细胞血管生成因子的表达作用[18]。在临床实践中，部分冠心病患者在经药物治疗与介入治疗后，心绞痛症状仍出现反复，严重干扰患者的正常生活，在经过临床评估后选择应用CSWT，共计90d做了9次，每次2个节段18个点，每个点发放SW200次，能量为0.09mJ/mm2。临床研究中发现，在对整体心肌灌注不受影响的情况下，提升治疗区心肌灌注可促进治疗效果，且患者均能耐受和未见肌钙蛋白1提升情况。刘保逸等[19]研究中对收治的11例患者应用了标准化CSWT疗程治疗，结果发现该疗法安全有效，疗效持续时间不低于1年。CSWT疗法主要采取物理学原理，对缺血心肌局部予以低能量刺激以促进血流灌注，其是严重特别是晚期顽固性心绞痛患者的福音，受到临床广泛关注与高度重视。

6 老年冠心病治疗前景

中老年人属于老年冠心病的高发人群, 是导致心脑血管疾病患者死亡的一个主要原因[20]。随着我国老龄化问题的日益凸显，老年冠心病形势也日益严峻，该病对国家、社会、家庭所带来的危害性与负担等问题已愈加突出，越来越多的人开始接触与研究老年冠心病。临床对冠心病的治疗，应依据病情，科学合理地采用治疗手段，从多个层面进行技术提升与改良。首先是需求方面，应尽可能地寻求丰富的病例资源与成功案例；其次是医生方面，提升科研意识与加强临床协作，共享数据和规范培训，在实践研究中不断积累经验；再次是学会层面与科研，应加强对外学术交流，各级政府应加大支持力度，将更多的资源倾向于临床研究；社会与企业层面，规范吸收科研管理人才，呼吁更多的企业及其国际竞争参与进来，通过高质量的临床研究以验证品牌。只有充分将科研成就应用于临床实践，不断提升临床疗效，才能更好地服务于社会与促进老年冠心病患者生活质量的改善。