他克莫司与吗替麦考酚酯治疗Ⅲ～Ⅴ型过敏性紫癜患儿的疗效比较

郭智兰

(郑州大学附属洛阳中心医院儿科，洛阳 471000)

过敏性紫癜是系统性小血管炎性疾病，发病期间可累及全身多个器官，且高发于学龄前儿童，男性患病率略高，临床主要表现为非血小板减少性皮肤紫癜、肾脏损伤、关节及消化道症状[1]。相关研究发现[2]，过敏性紫癜患者中肾脏累积率高达30.9%～50.0%，且预后与肾脏受累程度密切相关，其中肾脏病理分型Ⅲ～Ⅴ型患儿预后较差，但接受合理有效的治疗后能在一定程度上延缓肾功能进展。目前，过敏性紫癜治疗方案尚未统一，多采用糖皮质激素联合免疫抑制剂进行治疗，不同药物间疗效差异较大。他克莫司与吗替麦考酚酯作为新型免疫抑制剂，其在肾脏疾病及器官移植中应用较多。近年有研究发现[3-4]，他克莫司可治疗与过敏性紫癜类似的IgA肾病，而吗替麦考酚酯则可治疗过敏性紫癜。基于此，本研究对Ⅲ～Ⅴ型过敏性紫癜患儿分别使用他克莫司与吗替麦考酚酯治疗，观察两组患儿的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2015年1月～2018年1月收治的Ⅲ～Ⅴ型过敏性紫癜患儿72例，按随机数字表法依次分为他克莫司组和吗替麦考酚酯组，每组36例。他克莫司组：男性22例，女性14例；年龄2～14岁，平均年龄(6.52±3.74)岁；肾脏受累情况：孤立性血尿9例、孤立性蛋白尿13例、血尿+蛋白尿10例、肾病综合征4例；肾活检分型：Ⅲ型28例、Ⅳ型6例、Ⅴ型2例。吗替麦考酚酯组：男性20例，女性16例；年龄2～14岁，平均年龄(6.81±3.35)岁；肾脏受累情况：孤立性血尿8例、孤立性蛋白尿12例、血尿+蛋白尿11例、肾病综合征5例；肾活检分型：Ⅲ型30例、Ⅳ型5例、Ⅴ型1例。两组患儿一般资料无统计学差异(P>0.05)。

纳入标准：① 参照《儿童过敏性紫癜循证诊治建议》[5]诊断标准确诊为过敏性紫癜者。② 参照国际儿童肾脏病研究协作组病理分级标准(international study of kidney disease in children，ISKDC)[6]，经肾活检确诊为Ⅲ～Ⅴ型患儿。③ 性别不限，年龄为 2～14岁的患儿。④ 患儿监护人均知情，并自愿参与本项研究。⑤ 本项研究经本院医学伦理委员会批准。

排除标准：① 合并系统性红斑狼疮、原发性肾小球疾病、活动性感染者。② 过敏体质，治疗所需药物皮试阳性者。③ 治疗依从性较差或治疗期间使用过除治疗药物外的其他免疫抑制剂者。④ 病历及随访资料不全，随访时间不足6个月者。⑤ 合并有严重心、肝、肺功能原发疾病、造血及凝血系统障碍、精神病史者等。

1.2 治疗方法

所有患儿入组后均实施病理活检，并根据检查结果区分增生情况，其中存在活动性、进展性病变合并中度增生、重度增生患儿给予激素冲击疗法，方案为治疗前3天，静脉滴注注射用甲泼尼龙琥珀酸钠[国药集团容生制药有限公司，国药准字H20040844，规格：0.25 g(以甲泼尼龙C22H30O5计)]0.25～0.5 g/d或静脉滴注注射用环磷酰胺(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32020857，规格：0.2 g)0.2～0.6 g/d。所有患儿治疗期间均口服醋酸泼尼松片(天津天药药业股份有限公司，国药准字H12020689，规格：5 mg)10 mg/d。

他克莫司组：口服他克莫司胶囊(浙江海正药业股份有限公司，国药准字H20084386，规格：0.5 mg)治疗，首药剂量为0.05～0.10 mg/(kg·d)，分2次用药；用药3～7天后，动态监测药谷浓度，根据患儿情况适当调整用量，将其控制在4～8 ng/ml，实施为期3个月的治疗。

吗替麦考酚酯组：口服吗替麦考酚酯胶囊(浙江海正药业股份有限公司，国药准字H20070081，规格：0.25 g)，0.75～1.00 g/d，分2次用药。实施为期 3个月的治疗。

1.3 临床疗效

临床疗效参照《肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题讨论纪要》[7]拟定，完全缓解：临床症状及体征完全消失，尿蛋白、尿红细胞检查阴性且尿蛋白<0.2 g/24 h；显著改善：临床症状及体征完全消失，尿蛋白、尿红细胞检查持续降低50%以上；部分缓解：临床症状及体征较治疗前好转，尿蛋白、尿红细胞检查持续降低25%～50%；无效：临床症状及体征、尿蛋白、尿红细胞检查较治疗前均未出现明显改善。缓解率=(完全缓解+显著改善+部分缓解)例数/总例数。

1.4 观察指标

治疗期间观察皮疹开始消失时间、关节症状缓解时间、消化道症状缓解时间，治疗前和治疗后观察尿红细胞、24 h尿蛋白及人血清白蛋白含量，并记录治疗期间药物不良反应，包括胃肠道不适、发热、高血糖、头痛脱发。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 临床缓解情况

治疗后，两组患儿临床缓解效率比较，无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 治疗后两组患儿临床缓解情况比较 n=36,n(%)

2.2 症状缓解时间

治疗期间，两组患儿皮疹开始消失时间、关节症状缓解时间、消化道症状缓解时间比较，无统计学差异(P>0.05)。见表2。

2.3 尿红细胞、24 h尿蛋白及人血清白蛋白含量

治疗后，两组尿红细胞、24 h尿蛋白及人血清白蛋白含量较治疗前均有所改善(P<0.05)。见表3。

表2 治疗期间两组患儿症状缓解时间比较 天

表3 治疗前和治疗后两组患儿尿红细胞、24 h尿蛋白及人血清白蛋白含量比较

2.4 药物不良反应

治疗期间，他克莫司组不良反应发生率低于吗替麦考酚酯组(P<0.05)。见表4。

表4 治疗期间两组患儿药物不良反应比较 n=36,n(%)

3 讨论

过敏性紫癜作为儿童风湿免疫系统疾病之首，因其全身疾病引起的肾脏损害较为常见，肾脏受累常见表现为蛋白尿、尿血等，严重时可出现肾功能受损，进而发展为迁延性肾炎及肾功能衰竭等。现阶段临床方案尚未形成共识，临床上主要采用支撑、对症并结合免疫抑制剂进行治疗，其中激素联合免疫抑制剂治疗较为常见。

他克莫司是一种从链霉菌代谢物分离得到的大环内酯类免疫抑制剂，有双重免疫抑制作用，主要用于器官移植术后抗排斥反应。孙启昌等[8]研究发现，他克莫司对IgA肾病有一定治疗效果，而过敏性紫癜肾损伤与其病理表现相当，故而推出他克莫司对Ⅲ～Ⅴ型过敏性紫癜患儿有一定治疗效果。吗替麦考酚酯作为抗代免疫抑制剂，可选择性抑制T、B淋巴细胞增生，可用于减少器官移植时出现的急性免疫排斥反应且对自身免疫疾病也有较好治疗效果。近年有研究证实[9]，其对紫癜性肾炎也有较好治疗效果。

本研究将2种免疫抑制药物治疗Ⅲ～Ⅴ型过敏性紫癜患儿情况进行对比研究，发现2种药物治疗效果相当，均可在一定程度上改善尿红细胞、24 h尿蛋白及人血清白蛋白含量，但他克莫司组药物不良反应相对较少，这与李丽娜等[10]研究结果一致。2种免疫抑制剂均可治疗Ⅲ～Ⅴ型过敏性紫癜，其可能是通过减少尿蛋白含量、提高人血清白蛋白水平，进而降低因长期且大量蛋白尿导致的肾间质损伤；他克莫司不良反应较少，可能是因其在治疗过程中可密切检测血药浓度，严格控制药物用量，保证合理用药，进而有效降低药物不良反应。

综上所述，Ⅲ～Ⅴ型过敏性紫癜患儿使用他克莫司与吗替麦考酚酯治疗后疗效差异不大，均可有效改善患儿临床症状，但他克莫司治疗期间不良反应相对较小，故推荐临床治疗Ⅲ～Ⅴ型过敏性紫癜患儿可选用他克莫司。