药师对居家慢病患者开展药学服务实践探讨

周 芳，贾 暖，王念吾，王玉琨*

(1 南方科技大学医院药事部，深圳 518055；2 南方科技大学医学院，深圳 518055)

2012年，在卫生部等15部门联合制定的关于印发《中国慢病防治工作规划(2012—2015年)》的通知中提到，我国慢病形势严峻，现有确诊患者2.6亿例，因慢病导致的死亡人口占全国总死亡人口数的85%[1]。慢病病程长且患者需院外服用多种药物治疗，而我国居民对疾病自我管理知识掌握严重不足[2]。由于药物使用不当或自我管理不佳导致病情加重时有发生，给个人、家庭及社会带来诸多挑战和负担。2006年世界卫生组织与国际药学联合会进一步强调药师对患者的直接照顾[3]。目前药师主导的慢病管理项目在澳大利亚、美国、英国等国家开展并取得了较好效果[4-5]。

居家药学服务是医院药学服务在医院外的延伸，药师需走入社区居民家庭，主要围绕合理用药、安全用药、提供个性化的药学服务，为医院药师的转型和发展提供了一个机遇和挑战。药物治疗管理(medication therapy management，MTM)在美国已是纳入医保范围的、成熟的药学服务，主要服务对象是慢病、多重用药患者。本文旨在采用药物治疗管理服务策略及对家庭药箱进行管理，以及笔者对居家慢病患者开展药学服务的实例和体会，为今后开展工作提供参考。

1 药物治疗管理

1.1 药物重整

药物重整指获得患者当前完整、准确的用药清单，比较正在应用的所有药物方案与药物医嘱是否一致或合理的过程[6]。慢病患者具有经常住院、就诊或自行购买药品等行为特点，在出入院或在不同医师、药店间转换时，可能会由于沟通/交接不当而出现用药差错。药师通过梳理、整合患者目前用药医嘱来实现药物治疗的准确性和连续性，减少用药差错和药品不良反应。

案例1为67岁女性患者。半个月前诊断为脑梗死、高尿酸血症，有2年多的高血压病史，美国国立卫生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)评分为0分，未接受溶栓治疗。药师跟踪随访进行药物重整时发现：① 患者诉阿司匹林说明书记载其可诱发痛风，因此自行停药。② 在药店自行购买护胃药物奥美拉唑肠溶胶囊。药师解释阿司匹林是预防脑梗死再发的药物，不能随意停用，高尿酸血症不是使用阿司匹林的禁忌证，可积极服药控制尿酸水平、服碳酸氢钠碱化尿液、多饮水来增加尿酸的排出。患者因脑梗死需服氯吡格雷联合阿司匹林21天[7]，前者经肝药酶CYP2C19代谢转化为活性物质，而质子泵抑制剂(proton pump inhibitors，PPIs)与CYP2C19具有较高的亲和力，影响氯吡格雷的生物转化，奥美拉唑对氯吡格雷抑制作用明显，因此建议患者换用泮托拉唑或雷贝拉唑[8]。

案例2为61岁男性患者。诊断为高血压 3级(很高危)、2型糖尿病、糖尿病肾病、骨质疏松。患者既往服用氨氯地平联合缬沙坦控制血压尚可。近日听朋友介绍罗布麻叶泡水喝可降血压，自认为中药不良反应小，担心缬沙坦会致肾脏损伤因此停药。药师告知患者罗布麻叶不是一线降压药物，只能辅助降压，不良反应尚不明确，缬沙坦在降压同时还可延缓肾功能进展，建议停用罗布麻叶，继续原方案治疗，定期检测肾功能和血钾变化。患者最近腰背酸痛，自行购买电视广告药品“祛风舒筋丸胶囊”，药师查看该药物，发现无批准文号(国药准字)，药瓶标有“特效”、联系人及电话等字眼，判断此药为假药，建议停用，要求患者及时规范就诊。

1.2 行动计划制定与用药指导

药物治疗相关行动计划是药师对患者的用药情况与健康状况进行综合评估后，制定的下一步药物治疗方案的文件，由药师和患者共同完成，内容为患者可执行、药师工作范围内的用药内容。计划制定适用于SMART原则，即明确性(specific,S)、可测量性(measurable，M)、可实现性(achievable，A)、实际可行性(realistic，R)、时限性(time-limited，T)。用药指导包括服药注意事项、可能出现的不良反应以及日常生活监测指标及频率等。

案例3为68岁男性患者。身体质量指数(BMI) 20 kg/m2，患有冠心病(不稳定性心绞痛、心功能Ⅱ级)2年、高血压3级(很高危)2年，糖尿病史10年，高脂血症1年多，胃食管反流病史14年，长期吸烟史40余年(每天约吸烟40支)，长期饮酒40余年(30余度白酒，每天约喝7两)，无食物、药物过敏史，每天服用多种药物，但并不十分清楚这些药的名字，偶尔会漏服药物，Morisky用药依从性评分为4.5分。半月前血脂4项：总胆固醇(TC)6.34 mmol/L、甘油三酯(TG)1.69 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)3.91 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)1.70 mmol/L、糖化血红蛋白(HbA1C)10.10%，血压124/68 mmHg(平稳)，心率56～68次/分(静息状态)。服用药物：阿司匹林肠溶片0.1 gqd；匹伐他汀钙分散片2 mgqn；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mgqd；厄贝沙坦片0.3 gqd；苯磺酸氨氯地平片5 mgqd；门冬胰岛素30注射液16 U，ih早餐前、10 Uih晚餐前。对患者个人药物记录回顾性分析后共同制定下一步行动计划，具体如下。

① 疾病指标监测：自我监测血压并记录，根据《中国老年高血压管理指南》[9]及《中国高血压防治指南2018》[10]，对于80岁以下的高血压伴冠心病患者血压控制目标为<140/90 mmHg(Ⅰ,A)，如能耐受可降至<130/80 mmHg(Ⅱa，B)。该患者血压达标且控制平稳，建议每周自测1～2天血压，早晚各1次；最好在早上起床后、服降压药和早餐前、排尿后，固定时间自测坐位血压。详细记录每次测量血压具体日期、时间及所有血压读数[11]，若超过140/90 mmHg，建议心内科门诊调整药物治疗方案。

晨数脉搏并记录：药物控制要求静息心率降至55～60次/min，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可将心率降至50次/min。β受体阻滞剂竞争性抑制循环中儿茶酚胺对心肌的作用，通过减慢心率、降低血压及减弱心肌收缩力，降低心肌耗氧量，减少患者心绞痛发作，增加患者运动耐量。应小剂量开始逐渐增至患者最大耐受剂量[12]。患者静息心率为56～68次/min，暂无胸闷胸痛等不适，暂不调整剂量，嘱其密切监测心率并记录。

血脂目标值及复查时间：患者已经发生动脉粥样硬化性心血管疾病，危险分层为极高危，LDL-C目标值应<1.8 mmol/L[13]。该患者LDL-C 3.91 mmol/L，未达标，患者目前服用匹伐他汀2 mgqn(非首次，也未调整用量)，建议继续服用药物，3～6个月内复查血脂、肝功能及肌酸激酶[13-14]。

血糖目标值及复查时间：患者空腹血糖目标值4.4～7.0 mmol/L，糖化血红蛋白应<7.0%[15]。患者血糖未达标，建议内分泌科门诊咨询，3个月内复查1次糖化血红蛋白。居家自我监测空腹血糖及三餐后血糖，并做好记录。

② 生活方式的改善：低糖、低脂、低钠饮食，食盐摄入量限制在每6 g以内；每周至少5天以上、每次30 min有氧体育锻炼、维持理想体重(BMI 18.5～24.9 kg/m2)、戒烟、限酒、改善睡眠、注意保暖、情绪管理等[14]。

③ 用药教育指导：告知患者用药依从性的重要性，不可自行随意停药或增减量。药物服用疗程：患者目前血脂控制欠佳，3～6个月后根据检测指标调整匹伐他汀的服用剂量和疗程，患者血糖波动大，必要时内分泌科随诊调整降糖药物方案，其余药物无不良反应长期服用。制作服药计划卡见表1。

表1 药学服务后患者服药计划卡

1.3 随访评估

药物治疗管理需要为患者的长期药物治疗提供监护，定期有效的随访可得到实际的临床指标或化验数值，评估患者疾病控制情况,了解药师干预方案的实施情况和问题的改善情况,收集不良反应以确定药物治疗的安全性,必要时进行干预方案的调整或转诊。

对案例3中的患者在制定行动计划1个月后电话随访，患者自诉血压及静息心率在目标范围内，规律服药后未再发胸痛且无其他特殊不适，内分泌科门诊调整门冬胰岛素30注射液剂量为20 U，bid(早餐前、晚餐前)，患者诉自我监测血糖控制尚可，用药依从性评分上升至6.75分。3个月后患者在休息中突发胸痛反复数次，每次持续不足1 min缓解，入院治疗复查血脂、肝功能及肌酸激酶，LDL-C为3.81 mmol/L，肝功能及肌酸激酶均正常，血脂未达标，无不良反应，换用阿托伐他汀钙片20 mgqn，嘱其6周内再次复查血脂等指标[13-14]。复查糖化血红蛋白为7.1%，基本达标。加用硫酸氢氯吡格雷 75 mgqd双联抗血小板治疗至少3个月，考虑出血风险增加，建议患者多关注有无牙龈、皮肤、血尿、黑便等异常情况。抗血小板药物可增加患者溃疡性胃黏膜损伤的风险，患者具有年龄>65岁、正在服用双联抗血小板药物2个高危因素，建议联合应用PPIs[8]。

2 家庭药箱的管理

我国家庭药箱使用率高达94.5%[16]。目前家庭药箱的管理及使用缺乏专业人士指导，普遍存在家庭成员自身医药知识不足等问题。药师为居家慢病患者进行效期药品管理、药品存放指导、药品回收等服务，可保障患者药物治疗效果、减少药品不良事件发生以及避免药品资源浪费。

案例4为62岁男性患者。基础疾病有2型糖尿病、冠心病。收集信息时发现药箱存放在卧室飘窗，药箱里所有药品混杂在一起，硝酸甘油开封超过半年时间，“7天”小药盒里放着被拆开的药物，已经开启的地特胰岛素冷藏于冰箱，询问得知平时过期药品会直接丢弃在生活垃圾桶。药师指导患者及家属正确阅读说明书贮存要求，药箱要存放干燥阴凉处，遮光密闭保存；地特胰岛素尚未使用时应冷藏于2～8 ℃冰箱中(勿接近冰箱的冷冻室)，已经开启使用置于室温下(低于30 ℃)6周内可安全有效使用；硝酸甘油开启后有效期为3个月；不建议提前拆开药物存放在小药盒里；急救与常规药品、内服与外用药品分类存放；将定期清理的过期变质药品送到药品回收定点单位或回收箱等。

3 建议与思考

3.1 建议统一规范的针对居家慢病患者开启药学服务模式

根据药物治疗方案的评估区分普通患者及用药复杂患者。对未发现药物治疗相关问题、无需调整用药方案的普通患者，常规教育其服药注意事项、不良反应、监测指标和频率等；对特殊给药装置或居家监测仪器等进行操作指导；针对服用5种以上药物慢病患者或服用高警示药品或近期有发生药物不良反应的患者进行重点监护和管理。其主要服务内容及步骤包括：收集药物治疗相关信息(包括疾病、患者和药品信息等)、评估用药方案与药物重整、行动计划制定与用药教育、跟踪随访等。

3.2 药师自身综合服务能力的提升

公众对用药健康教育照顾的需求日益增长，药师需具备扎实的专业基础，掌握慢病药物治疗专业相关知识技能，告知患者的知识必须基于药品说明书、指南、专家共识、权威文献，要做到有据可查，确保传达信息的准确性、及时性和真实性。尽量创造轻松安全的环境、通过有效沟通交流了解患者内心真实的想法，给予患者及时有效的反馈，运用同理心去表达、聆听、理解与关心，建立相互尊重、信任和开放的合作关系，保障药学服务质量。

3.3 小结

伴随我国人口老龄化进程的加快及慢病发病率的逐年升高，药师的工作逐渐从药房转入临床、社区以及居家。以患者为中心、问题为导向、药物治疗管理为服务策略的针对居家慢病患者开展的全方位药学管理服务，鼓励患者全程参与管理自身疾病及药物治疗是开展药学工作新的切入点，在一定程度上满足了公众对健康照顾的需求。同时，在服务实践过程中我们也深刻体会到，药师只有不断提高自身综合素质及专业水平，才能更好地服务于患者。