临床药师在医疗机构药学服务过程中的服务策略探讨

黄 瀚,李仕剑,刘世坤

(1 湖南食品药品职业学院，长沙 410208；2 中南大学湘雅三医院药剂科，长沙 410013)

医疗机构药学服务是指医疗机构药学专业技术人员为保障患者用药安全、优化患者治疗效果和节约治疗费用而进行的相关服务，旨在发现和解决与患者用药相关的问题[1]。临床药师是医疗机构进行药学服务的主体，服务对象主要包括医师、患者、护理工作者。因为学识、能力、年龄、职称等的不对等性，不同类型的服务对象对药学服务的理解有很大差异性，从而影响临床药师的服务质量和产出，同时也容易产生职业倦怠[2-3]。因此在临床药学服务过程中，针对不同服务对象采取不同的服务策略，有的放矢地开展临床药学服务，对提升临床药师的身份认同和自我成就感有十分重要的意义。

1 以医师为服务方时的药学服务策略

总体来讲，国内各级各类医疗机构临床药师的职称、学历水平与医师相比较差距较大[4]，临床药师难以获得医师，特别是高资历的医师信任及认可，部分临床药师可能仅从事药学信息收集、药事管理、药房管理等工作，参与临床的机会很少[3]。因此针对医师的药学服务，应从医师与临床药师知识结构差异性入手，充分发挥主观能动性，由简到难循序渐进，从专业性合理用药、安全用药的药学信息服务开始，获得信任及认可后，或可受邀参与药学监护、专科查房、复杂临床用药方案制定，规避用药风险，从而整体提升医疗机构合理用药、安全用药水平。

用药风险主要表现在治疗效果和安全性两方面，发生在单品种给药和联合用药过程中，包括可控和不可控风险。单品种给药的用药风险主要与药物的剂型选择、药物的药理作用和用药者个体体质等有关，而联合用药的风险主要与药物配伍禁忌和药物相互作用有关，表现为药效学上的协同与拮抗作用。安全用药风险防控服务可通过以下方式展开。

1.1 单品种给药安全用药风险防控药学服务策略

1.1.1药物剂型应用风险的药学服务策略

多数医师特别是年轻医师对药物剂型及应用的知识了解甚少，对药物不同剂型的应用偏感性，知其然而不知其所以然，处方或医嘱中常识性错误经常性出现，笔者经常接触到各级各类医院，会出现如硝苯地平控释片(60 mg/片)，30 mg/次；阿司匹林肠溶片肠溶片(100 mg/片)，50 mg/次等错误案例。因此，向医师特别是年轻医师提供药物剂型应用常识服务，保障有效、安全用药非常重要。作为临床药师应主动向医师特别是年轻医师，以卡片、微课动画或其他形式快速科普药物剂型的相关知识。如上述肠溶片、缓控释片(膜控制型或渗透泵型)，如果掰开服用，会破坏其肠溶、缓控释膜结构，如同普通制剂方式快速释药，会引发用药风险，即不良反应发生率增加；如骨架型、微囊和微粒型等缓控释片可掰开服用，但不能咀嚼或碾磨。另外，临床药师还可以将本医疗机构各专业科室常用药物的常用制剂归纳列表(定期更新)，从专业角度解释某药某剂型的应用方法、用药注意事项，发放给各科室医师，开启临床药师-医师沟通的桥梁，获得医师的专业认同。

1.1.2药理作用及其他因素引发的用药风险防控服务策略

单品种给药在医疗机构处方和医嘱中很少见，但单品种安全用药是用药风险防控的基础。与医师相比较，临床药师一般欠缺扎实的生理学、病理学、病理生理学等基础知识。因此要针对医师提供单品种给药风险防控方面有效的药学服务，临床药师首先要夯实临床基础知识，以各科室重点品种监控为主，通过定期提醒医师的模式进行用药风险防控。

各品种安全风险的提醒服务，在做法上可采取图1和图2的单品种给药警示模式，即一目了然的用药警示会使医师对临床药师药学服务能力的认可度进一步提升。

图1 氢氯噻嗪安全用药警示模式

图2 阿仑膦酸钠安全用药警示模式

1.2 联合用药安全风险防控服务策略

联合用药如前述发生药物相互作用，药物效应表现为拮抗、协同和相加，在形式上包括单向、交互和多向影响；过程上包括直接和间接拮抗与协同，直接拮抗或协同如同一受体的激动剂与拮抗剂、抗菌药物与活菌制剂、胃肠动力药与解痉药、抗代谢药与降血糖药等；间接拮抗或协同如药效学上的二重感染和维生素缺乏症等，药动学上吸收、分布、生物转化和排泄过程中的影响与相互影响等。

联合用药安全风险防控复杂，存在诸多的已知和未知的安全用药风险点，医师虽对联合用药存在的用药风险有一定的认知，但其知识结构远不能满足安全用药的需要，因此临床药师联合用药安全风险防控服务上有一定话语权，做法上以提供联合用药安全用药信息为主，同时应主动参加临床查房，注重后效评价，监测药物不良反应(adverse drug reaction，ADR)。联合用药安全用药信息的服务，如前述联合用药安全用药风险防控，可以各科室重点品种监控为主，可采取如图3模式，按药效学和药动学过程，简单明了地向医师提供联合用药风险警示。但需要注意此图信息量大，对临床药师的能力要求高。

图3 奥美拉唑联合用药主要风险警示模式

2 以护理人员为服务方时的药学服务策略

护理人员是治疗方案、医嘱的重要实施者，也是患者或患者家属接触最直接、最频繁的医护工作者。护理人员的行为可明显影响药物的治疗效果,但护理人员平时忙于日常护理工作，药学服务的意识普遍较低，且多数护理人员是通过药品说明书获得本科室药物的相关知识，护理人员对患者用药知识产生疑问时，很少有人会咨询药师[9]。因此临床药师针对护理人员的药学服务策略，主要应从两方面入手：一是提升护理人员的药学服务意识，二是要提升护理人员药学服务能力。

2.1 护理人员药学服务理念提升服务策略

提升护理人员药学服务理念方式和方法有很多，如临床药师加强与护理人员的沟通交流，宣讲药学服务理念等[9]。但笔者认为，若以临床药师与护理人员的差异性知识结构为立足点，在与护理人员充分沟通的基础上，通过设计一些关于安全合理用药带诱导性质问题的问卷，如“你认为×××肠溶片应该饭前服还是饭后服→若是饭前(饭后)服，对药物作用有何影响”“你认为×××分散片最佳适应人群是？→该分散片最佳服用方法？→该分散片若非最合适方法服用对患者有何影响？”等。透过问卷问题，最终将护理人员的思维带入正确给药场景，达到提升护理人员的药学服务理念目的。

2.2 护理人员药学服务能力提升服务策略

护理人员特别是新入职的护理人员,药学服务能力有很大的提升空间，提升护理人员药学服务能力，临床药师可从以下几方面着手：① 可通过如图1～3 模式，向护理人员提供该科室重点用药品种或新进品种安全用药警示信息，相关用药警示信息可借助QQ、微信或其他网络学习教育平台进行推送，新进品种可在护理部张贴相关信息。② 在具体药物剂型特别是新剂型使用上，应采用培训演示+现场操作的方式进行。主要原因在于护理工作属于典型的技术+技能型工作，很多剂型的使用如各种气雾剂、胰岛素笔、透皮给药系统、分散片等，需要护理人员向患者或其家属演示使用操作，直到患者或其家属能正确使用为止。③ 可就一段时间内，该科室护理人员的执行医嘱过程中的一些差错进行复习回顾，对一些差错进行警示，如需要避光使用的药物(如硝普钠等)未加避光纸包裹或中途拆掉包装、未按医嘱tid、未严格执行q8h的规范等。

3 以患者及其家属为服务方的药学服务策略

患者及患者家属是临床药师最重要、最直接的药学服务对象，是保障合理用药、安全用药最关键的环节，关于临床药师针对患者及患者家属的药学服务策略或方式国内外研究较多。见图4。

图4 针对患者的药学服务模式

4 结语

总之，临床药师应充分发挥自身的专业优势[10]，在充分掌握重点监控品种药品信息、药效学、药动学、安全性评价和用药方法的基础上，加强与医生、护理人员多渠道、多形式沟通，针对不同的服务对象采取不同的服务模式和服务策略，在药学服务实践中不断提高临床药师在医疗过程中的作用和地位。笔者相信只有这样才能在药物治疗过程中保证有效用药、合理用药和安全用药。