3种β-内酰胺酶抑制剂复合剂治疗社区获得性肺炎药效经济学研究

肖冠华,彭 敏,王锦鸿

(1 南方医科大学南方医院呼吸与危重症医学科，广州 510515；2 湛江市第二人民医院呼吸内科，湛江 524000；3 南方医科大学第三附属医院呼吸内科，广州 510630)

社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是世界范围内主要的健康问题之一，其发病率和死亡率很高。在欧美发达国家，CAP感染率平均为2.5‰[1]，我国尚缺少成人CAP的流行病学和相关治疗的卫生经济学数据，据2019年《中国卫生和计划生育统计年鉴(2019)》[2]报道，我国肺炎出院人口420.5343万例，死亡率为0.51%。

我国CAP常见病原菌为肺炎链球菌、非典型致病菌和病毒，其他病菌如肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌等也常见于CAP患者。《2018年全国细菌耐药监测报告》[3]也显示，CAP治疗常用抗生素的耐药率逐年增高。因此，在临床上应优选抗生素及减少细菌耐药性，采取的主要办法是应用含有β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂，以抑制病原菌中β-内酰胺酶对抗生素的水解。头孢噻肟舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦等药物[4]在治疗中广泛使用且疗效较显著，但其疗效和经济性差异的比较，笔者尚未见相关报道。

因此，本研究回顾性纳入CAP住院治疗患者389例，对比分析使用头孢噻肟钠舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦3种药物治疗有效的患者资料，为CAP治疗提供药效经济学依据，为提高初始用药的准确性、有效性、降低经济成本提供临床基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性研究，对2019年5月～2020年1月就诊南方医科大学第三附属医院、湛江市第二人民医院的所有CAP患者进行筛选。

纳入标准：符合《成人社区获得性肺炎基层合理用药指南》CAP 2～4级的诊断标准[5]，治疗药物为注射用头孢噻肟钠舒巴坦钠[湘北威尔曼制药股份有限公司，国药准字H20090095，规格：1.5 g(头孢噻肟1.0 g和舒巴坦0.5 g) ,1.5 g/3.0 g,q8h/q12h]、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠[辉瑞制药有限公司，国药准字H20020597，规格：1.5 g(C25H27N9O8S21.0 g与C8H11NO5S 0.5 g),1.5 g/3.0 g,q8h/q12h]、注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠[Pfizer Limited，国药准字J20150041，规格：4.5 g(哌拉西林4.0 g与他唑巴坦0.5 g)，4.5 g,q8h/q12h]，符合用药指征者。

排除标准：CAP 1级或5级以及联合使用其他抗生素治疗者。

南方医科大学第三附属医院共入组254例患者，其中男性129例，女性125例；湛江市第二人民医院入组135例患者，其中男性72例，女性63例。共纳入患者389例，均为符合CAP诊断标准且分级在2～4级。患者具体资料如表1所示，各组间无统计学差异。

表1 患者一般资料情况

1.2 疗效观察与判定标准

各组患者入院前及治疗后进行体温、血压、心率、血氧饱和度、胸部影像学、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、C反应蛋白(C reaction protein, CRP)、降钙素原(procalcitonin, PCT)、凝血功能检测并进行观察。参照《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[6]中对疗效的判断标准，根据临床表现、生命体征、一般实验室检查、微生物学指标、胸部影像学等综合判断。显效：患者出院时临床症状完全消失或基本消失，胸部影像学检查结果显示恢复正常，细菌培养结果为阴性。有效：临床表现好转，胸部X线片检查结果显示有明显改善，细菌培养结果为阴性或弱阳性。无效：症状没有改善，炎症加重，联合或换用其他抗生素。

1.3 经济性评价指标

根据所用药物将患者分为头孢噻肟舒巴坦组、头孢哌酮舒巴坦组和哌拉西林他唑巴坦组。将3组患者的住院时间、平均每天使用抗生素支付的日治疗费用和住院期间所支付的总费用进行汇总，采用最小成本效果分析进行经济学评价。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 治疗效果

经过治疗后，3组的疗效按照判定标准判定，并进行比较。头孢噻肟舒巴坦组总有效率(94.92%)高于头孢哌酮舒巴坦组(92.86%)，但低于哌拉西林他唑巴坦组(96.00%)。各组间比较无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 3组治疗效果比较

2.2 CRP、PCT水平

3组治疗前CRP、PCT水平比较无统计学差异(P>0.05)；3组患者治疗后均具有统计学差异(P<0.05)。经过治疗后，进行组间两两对比分析发现，头孢噻肟舒巴坦组与头孢哌酮舒巴坦组患者 CRP及PCT优于哌拉西林他唑巴坦组，具有统计学差异(P<0.05)；头孢噻肟舒巴坦组与头孢哌酮舒巴坦组无统计学差异(P>0.05)。见表3。

表3 3组患者CRP、PCT水平比较

2.3 安全性

经过治疗后，3组患者肝肾功能、血细胞等均未出现损伤，无药物不良反应，说明3组间安全性无差异。

2.4 经济成本

选取平均住院天数、抗生素日治疗费用和住院总费用作为指标，对3组患者的经济性进行比较。组间两两比较分析发现，头孢噻肟舒巴坦组和哌拉西林他唑巴坦组的抗生素日治疗费用及住院总费用低于头孢哌酮舒巴坦组(P<0.05)，且头孢噻肟舒巴坦组与哌拉西林他唑巴坦组日治疗费用及住院总费用无统计学差异(P>0.05)。见表4。

表4 3组患者住院时间、抗生素日治疗费用、住院总费用比较

3 讨论

CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症(含肺泡壁，即广义上的肺间质)，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎[6]。CAP发病率及死亡率随年龄增加而升高[7-8]。由于CAP患者死亡率同样与患者病情严重程度相关[9]，因此CAP病情严重程度评估对于选择适当的治疗场所、经验性抗感染药物和辅助支持治疗至关重要。《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[6]指出，首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用，以改善疗效、降低病死率、缩短住院时间。但需要注意的是，正确诊断是前提，不能为了追求“早”而忽略必要的鉴别诊断(ⅡB)。因此，首剂选择合适抗感染药物至关重要。头孢噻肟舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦均是广谱β-内酰胺类抗生素与β-内酰胺酶抑制剂组成的复方制剂，在抗感染治疗中广泛应用。讨论这3种药物疗效与药物作用、药效与药物经济学差异具有潜在临床指导作用。

本研究为回顾性研究，纳入患者的基本资料无统计学差异。本研究发现，头孢噻肟舒巴坦组、头孢哌酮舒巴坦组、哌拉西林他唑巴坦组显效率和总有效率相近，这与史发林[10]的研究结果相符。研究表明，CRP和PCT能够反映出重症CAP病情、预后判断[11]，尤其可以反映出急性期的感染水平[12]。本研究表明，与哌拉西林他唑巴坦相比，头孢噻肟舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦可能对肺炎急性反应有更好的控制作用。

为进一步探讨3种药物的经济性，对3组患者的住院时间、抗生素日治疗费用、住院总费用进行分析。因本研究中3种药物治疗结果等效，因此选用最小成本法进行分析[13]。最小成本法是通过比较2种或2种以上临床效果相同的药物治疗方案的成本，对不同方案进行评价和选择的方法。在药物经济学真实世界研究中，当临床疗效相同或无统计学差异时常被使用[14]。本研究发现，哌拉西林他唑巴坦组、头孢噻肟舒巴坦组的抗生素日治疗费用及住院总费用成本低于头孢哌酮他唑巴坦组，说明头孢噻肟舒巴坦与哌拉西林他唑巴坦的经济性更好。

综上所述，研究发现头孢噻肟舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦3种药物疗效相当；对急性期的控制，头孢噻肟舒巴坦与头孢哌酮舒巴坦优于哌拉西林他唑巴坦；哌拉西林他唑巴坦与头孢噻肟舒巴坦的经济性更好，建议将头孢噻肟舒巴坦作为CAP的一线治疗药物。本研究有助于提高初始用药的准确性和有效性、减少抗菌药物的使用、降低住院费用，对提高药物的有效使用率具有重要意义。