食管癌根治术后出院患者口服营养补充影响因素及对策分析

石海燕 陈宏林 丁二虎

[摘要] 目的 研究食管癌根治術后出院患者口服营养补充（ONS）的影响因素。 方法 选取2018年1月～2019年3月在我院胸外科行食管癌根治术的60例出院患者为研究对象，在常规经口进食的基础上，上、下午各进行250 kcal/次的ONS，持续1个月，通过跟踪电话回访，发现ONS实施存在的问题，并及时予以解决，观察患者出院时与出院后1个月体重、PG-SGA评分及营养相关的实验室指标对比情况。 结果 患者出院后1个月的各项观察指标均优于出院时，体重较出院时上升（P=0.032）;PG-SGA评分较出院时降低（P=0.000）;营养状态较出院时改善（P=0.000）;血清总蛋白、血清白蛋白、前白蛋白以及淋巴细胞比率均高于出院时，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 在医、护、营养师及患者四方的和谐协作下，通过对食管癌根治术后出院患者ONS实施过程中存在问题进行积极有效的干预，ONS能够取得很好的效果。

[关键词] 口服营养补充;食管癌根治术后;影响因素;对策分析

[中图分类号] R473.73          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）22-0162-04

Analysis of influencing factors and countermeasures of oral nutritional supplement for patients discharged from hospital after radical esophagectomy

SHI Haiyan1   CHEN Honglin2   DING Erhu1

1.Department of Cardiothoracic Surgery，Rugao People's Hospital in Jiangsu Province，Rugao   226500，China; 2.Deputy Dean's Office，School of Public Health of Nantong University， Nantong   226019，China

[Abstract] Objective To study the influencing factors of oral nutritional supplement （ONS） in discharged patients after radical operation for esophageal cancer. Methods Sixty patients discharged from January 2018 to March 2019 who underwent radical esophageal cancer surgery in our thoracic surgery department were selected as the research subjects. On the basis of regular oral feeding，they were treated with 250 kcal/time of ONS in the morning and afternoon for 1 month. Through follow-up telephone calls，problems in the implementation of ONS were found and resolved in a timely manner. The comparison of the patient's body weight，PG-SGA score and nutrition-related laboratory indicators at the time of discharge and 1 month after discharge was observed. Results The observation indicators of the patients 1 month after discharge were better than those at discharge， and the body weight was higher than that at discharge（P=0.032）; PG-SGA score was lower than that at discharge（P=0.000）; nutritional status improved compared with that at discharge（P=0.000）. Total serum protein，serum albumin， prealbumin， and lymphocyte ratios were higher than those at discharged，and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Under the harmonious cooperation of medical，nursing，dietitian and patients，ONS can achieve good results through active and effective interventions in the ONS implementation of patients discharged after radical esophageal cancer surgery.

[Key words] Oral nutritional supplement; Postoperative radical esophageal cancer; Influencing factors; Countermeasure analysis

食管癌是常见的消化道恶性肿瘤，外科手术是早中期食管癌患者的最佳治疗方法，切除病变食管后进行消化道重建[1]。重建后消化道的解剖结构发生变化，对患者的饮食习惯及饮食状态产生了较大的影响[2]，且该类患者术后的饮食需遵循禁食-流质-半流质-软食-普食循序渐进的饮食原则，出院时一般处于半流质阶段。普通半流质饮食不能满足食管癌根治术后患者的基本营养需求[3]，有研究表明[4]，62.5%的该类患者存在营养风险。对于能经口进食且胃肠道结构和功能基本完整的营养不良或潜在营养不良的患者而言，口服营养补充（Oral nutritional supplements，ONS）因具有便捷、经济、符合生理等优点，成为了该类患者必要的且首选的营养支持方式[5]。本研究在认真分析影响食管癌根治术后出院患者实施口服营养补充的因素基础上，及时采取有效的干预措施，保证了营养措施的有效落实，从而改善了出院患者机体营养状态，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经本院伦理委员会批准，选择2018年1月～2019年3月在我院心胸外科行食管癌根治术，无代谢性或免疫性疾病，无严重心、肝、肺、肾等重要器官功能障碍的60例患者作为研究对象。其中男46例，女14例;年龄50～81岁;食管中段癌34例，食管下段癌26例;出院时患者主观整体营养状况评价（Patient-generated subjective nutrition assessment，PG-SGA），营养良好4例，占6.7%，可疑营养不良7例，占11.6%，中度营养不良45例，占75%，重度营养不良4例，占6.7%;平均体重（58.8±8.51）kg。

1.2 方法

（1）术后禁食期间，由营养师计算患者的实际能量需求，医护配合通过肠内与肠外营养相结合的方式，保证患者的营养供给。（2）患者可以经口进食后，遵循食管癌根治术后的饮食原则，充分考虑患者的耐受性，采用循序渐进的方法逐步增加口服营养制剂的量及浓度，避免腹胀、腹泻及腹痛等不耐受症状的发生。（3）出院前，护士及营养师对患者进行详细的饮食指导，包括饮食种类、制作方法、每日饮食次数、每次的进食量、常见不适症状的处理等。（4）出院后，患者按照饮食指导的要求，上、下午各口服营养补充剂一次，共供能500 kcal/d，持续1个月。

1.3 观察指标

1.3.1 PG-SGA评分  于患者出院后1个月复诊时，采用PG-SGA评估表进行营养状况的评估。包括体重、摄食情况、症状、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢方面的需要、体格检查等7项内容，前4项由患者自己评估，后3项由医务人员评估，得分0～1分为营养良好，2～3分为可疑营养不良，4～8分为中度营养不良，≥9分为重度营养不良。

1.3.2 体重  于患者出院后1个月复诊时，应用校正后的TCS-200-RT电子体重秤测量仪测量体重，精确到0.1 kg，注意空腹、排空大小便、赤脚、穿轻便内衣。

1.3.3实验室检查指标  于患者出院后1月复诊时，采取空腹血标本，使用全自动血液分析仪 LH 750作淋巴细胞比率测定，全自动生化分析仪 7600-110作血清前白蛋白、总蛋白及白蛋白测定。

1.4统计学方法

使用SPSS 20.0统计学软件进行统计分析，PG-SGA评分、体重值、实验室检查指标等计量资料以（x±s）表示，采用t检验;各级营养不良患者的例数等计数资料以[n（%）]表示，等级资料采用Mann-Whitney U检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1影响因素及处理

通过每2天对患者进行跟踪电话随访，发现患者在出院后口服营养补充中存在以下问题。

2.1.1特殊味道  5例患者主诉口感不佳，感觉有一股金属味，不喜欢营养制剂的口味。通过指导患者在饮用过程中加入调味剂[6]，对于实在不能忍受的患者，给予更换营养制剂，并强调口服营养补充的重要性，患者权衡利弊后，能够主动克服困难，继续配合ONS。

2.1.2 腹痛、腹胀、腹泻  8例患者主诉有不同程度的腹胀、腹泻发生。详细评估患者不适的严重程度、持续时间等。考虑与患者消化道重建后耐受性差[7]，或者与制剂中二十五碳烯酸含量有关[8]，指导患者少食多餐，调配时温度适宜，根据病情适量使用消化酶制剂、胃动力药或止泻剂等措施后，患者症状均能缓解或改善。叮嘱患者使用中的制剂应随时保持密封，并置于阴凉干燥处，避免营养剂的污染而引起腹痛、腹泻的症状。

2.1.3 自行减量或停止补充  有少部分患者不能按照计划足量服用营养制剂，患者认为饮食量充足，不需要进行口服营养补充，浪费金钱。分析原因主要与患者对自身的营养状况、营养不良的危害认知不足或缺乏ONS的知识有关。重新评估患者当前的PG-SGA评分，再次与患者核实最近7～10 d膳食的能量摄入，能否达到目标需求量的75%[9]以上，强化ONS目的意义，告知患者食管癌术后半流质饮食状态下，是无法满足机体营养需要的[3]，并向患者宣教，营养不良还会影响治疗的效果及疾病的预后[10]，从而促进患者配合执行。

2.1.4 缺乏进食欲望  4例患者主诉缺乏进食欲望，分析原因有两方面：（1）由于迷走神经被切断，使得患者的饑饿感减弱或消失[11];（2）胸胃血供改变，导致胃肠激素分泌的变化，出现胃肠功能紊乱[12]。处理方法：告知患者问题存在的原因，且一般术后3～6个月就可以明显改善[13]，指导患者当前应养成定时进餐及摄入ONS的习惯，将按计划摄食定为每日必须完成的任务，毕竟机体营养摄入的80%依赖于常规用餐时间而获得，仅有20%是由于出现饥饿等进食欲望而获得的。

2.1.5饱腹感  有少部分患者主诉每吃一点就饱了，告诉患者手术后消化道重建，胸腔管状胃的体积与扩张受限[14]及制剂中脂肪含量有关，刺激肠黏膜分泌胆囊收缩素增加[4，15]，易产生饱腹感，可以少食多餐，减少日常饮食中的油脂，并适当增加活动量。亦有研究表明[16]，选择能量密度高的ONS可以解决该问题，与传统ONS[（1～1.5）kcal/mL]而言，患者更易接受小剂量高密度（2.4 kcal/mL）的制剂，而非大剂量低密度的制剂。

2.1.6 恶心、嘔吐、反酸  亦有小部分患者主诉存在恶心、呕吐、反酸的现象，尤其是卧床休息时多见，分析原因与食管癌根治术后失去贲门的生理作用，抗反流作用下降有关，指导患者进行低强度运动[17]，进食后保持直立或坐位0.5～1 h，或适当散步，睡眠时采取低半卧位，可以利于胃的排空，有效预防呕吐、反酸的发生。

2.1.7 哽咽感  1例患者主诉进食后出现哽咽不适，患者怀疑与ONS有关，经详细的询问后，给予细致的解释，考虑与ONS制剂种类及黏稠度缺乏相关性，可能存在早期的吻合口狭窄，运用坚强理论给予患者心理疏导[18]，指导患者克服哽咽感，进食弹性食物，如面条等，从而达到扩张吻合口的目的。

2.2 营养改善情况

2.2.1 出院时与出院后1个月体重、PG-SGA评分比较  患者出院后1个月复诊时体重较出院时增加，PG-SGA评分较出院时降低，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1   出院时与出院后1个月体重、PG-SGA评分比较（x±s）

2.2.2出院时和出院后1个月营养状态比较  患者出院后1个月的营养状态明显较出院时改善，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2.3 出院时和出院后1个月实验室指标比较  出院后1个月，患者的血清总蛋白、血清白蛋白、前白蛋白以及淋巴细胞比率均明显高于出院时，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3讨论

食管癌根治术后半流质饮食期间，日常饮食不能满足机体的需要，可以将ONS作为患者三餐外的营养支持方式[19]。但是，任何一种肠内营养制剂，患者均可能存在程度不等的不耐受现象[20]。本研究亦提示，患者行食管癌根治术出院后1个月，即使进行ONS，仍有部分人群存在中重度营养不良风险，需要大家积极采取相应的措施有效应对，才能保证营养支持效果。

3.1认识营养状况

对于不同人群，医务人员需要明确患者发生营养不良的可能危险因素，并选用合适的营养筛查工具对患者的营养状况进行科学评判，确定患者的营养状况。患者主观整体营养状况评估表（PG-SGA）[21]是一种有效的、肿瘤患者特异性的营养状况评估工具，其评估结果的产生需要患者共同参与，使得患者能够认识自身当前的营养状况，对提升患者的合作程度具有一定的作用。若患者长期处于被照护状态，会导致患者自我效能的降低，认识不到自身的营养问题，因此，在口服营养补充过程中医务人员需要不断地对患者的营养状况进行动态评估，并及时将评估结果反馈给患者，提升患者的认知度，促进患者自觉参与自身营养管理。

3.2制定营养方案

合理的营养方案，是有效实施ONS的基石，营养师应在全面评估患者生理、经济、文化的基础上，协助选择适合于个体的ONS制剂，才能使营养干预措施得到有效落实。西方国家口服营养制剂的口味种类繁多，能够迎合不同人群的需求，而我国相对比较局限，可选择性少[4]。因此，对于ONS的开发任重道远，需要各方人员继续努力，才能最大化地促进营养事业的发展。

3.3落实健康教育

健康教育是营养管理实施过程中的首要环节[22]。临床工作中，护士作为患者接触最密切的群体，在健康教育中起着重要的作用，护士需针对不同个体采取有效可行的健康教育方法，比如：举办知识小讲座、循环播放宣教视频、发放饮食健康宣教手册、制定个性化的饮食表等方式，积极主动给予患者相关的营养教育，指引患者进行正确饮食，包括饮食内容、饮食量、饮食频次、注意事项及不适处理等，使患者掌握ONS的实施方法。

3.4强化随访监测

可以通过电话回访、微信平台等方式跟踪患者的营养摄入状况，必要时进行家庭回访，既能增进护患感情，又能及时对不正确的饮食观念及行为给予正确引导，对存在问题给予专业的解答，解除患者的疑虑，提升患者信任度，同时需要尽量调动家属的主观能动性，取得家属的支持，对ONS的有效落实，可以取得事半功倍的效果。

总之，营养实施的有效性，需要医生、护士、营养师、患者四方的密切合作。在实施过程中医务人员共同决策，分担职责，提供全面的、专业的、连续的医疗护理服务，而患者则需要积极参与，缺一不可。本研究由于受地域局限的影响，样本量不够大，拟联合周边地区扩大样本量，进一步分析影响食管癌根治术后患者饮食营养的因素，以改善患者的营养状况。

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（收稿日期：2020-03-18）