重大疾病保险的产品定价和产品设计风险管理对策

赵玉双

摘 要：近年来，人们对重大疾病保险的需求日趋增加，加之对于重大疾病保险的利好政策，都未能使保险公司热情增加，保险经营者对重大疾病保险产品始终保持高度警惕，归根结底，我国重大疾病保险的起步较晚，在风险管理方面存在着多方面制约因素，尤其是产品定价和产品设计时存在隐藏风险。本文将重点对重大疾病保险产品定价与设计风险管理对策进行分析和探讨。

关键词：重大疾病保险；风险管理；产品设计；产品定价；对策分析

一、问题分析

随着我国保险费率市场化改革推进，保险公司对产品定价和产品的设计自主权进一步加大，保险公司定价和设计风险也相应加大。定价和设计不合理将直接导致产品盈利水平下降甚至发生亏损。因此，必须加强疾病保险产品的定价和设计的管理，降低经营风险。重大疾病保险产品设计和产品定价存在的问题：

（一）产品种类单一，可选择的空间小。所有销售重大疾病保险的公司产品保险责任基本上相同，都有观察期，等待期，保障范围大同小异。

（二）条款产品附加条件太多。重大疾病保险条款附加条件太多，条款冗长，并且文字晦涩难懂，客户投保时没有仔细、耐心阅读条款。与临床医学相比，保险医学对于重大疾病的定义不同，比如急性心肌梗塞，必须满足下列至少三项条件：（1） 典型临床表现，例如急性胸痛等；（2） 最近的心电图提示急性心肌梗塞；（3） 心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4） 发病90天后，经检查证实左心室功能降低。

（三）产品市场细分不够。重大疾病包保险产品都是全国统一的， 没有针对不同年龄、不同性别、不同地域开发不同的产品。

（四）产品价格较高、费率缺乏差异化。生长在不同区域的人们，受其生长环境与生活习惯的影响导致他们患有疾病的可能性存在很大差异，但我国重大疾病保险的费率实行统一制定，这样对于不同地区的人们有失公平。

二、重大疾病保险产品定价与产品设计风险管理对策

（一） 严格定义重大疾病。（1）严格定义重大疾病。通过增加疾病种类来吸引客户是我国重大疾病保险产品市场竞争的主要方式之一，引导保险市场良性竞争首要前提是保证重大疾病保险定义的严谨性，同时保证可操作和可评估。笔者认为定义“重大疾病”应该抓住以下几点：1）不要盲目增加疾病种类；2）根据大众消费者的理解能力来定义重大疾病；3）不要让大众消费者认为“保死不保生”、“能满足保险条款定义的疾病基本上属于濒临死亡状态”，要做到真正区别于身故保险；4）随着医学技术的发展，建议由保险行业协会统一更新重大疾病保险种类。

（二） 细分市场。（1）开发了儿童重大疾病保险，把白血病，脑癌、骨癌、川崎病等儿童高发疾病加入重大疾病条款，并进行双倍赔付。（2）开发了针对不同性别的重大疾病保险。（3）针对不同的区域开发了不同的重大疾病保险产品。

（三）跟踪最新临床医学发展，合理制定条款。理赔纠纷原因是保险公司重疾险条款内容设计依据是“保险一医学”知识体系，而与日益发展的临床医学知识体系存在一定的标准差异。笔者建议，精算师在设计重疾保险条款时，一定要密切跟踪临床医学的进展，要符合医学科学诊断检查手段的表述要求，然后再结合公司理赔现状，客观合理地制定该保险产品条款，使得重疾险中疾病治疗方式能够做到与时俱进、合情合理，竭力避免在将来的工作中产生理赔纠纷。

（四）保险费率调控法。标准体客户保险金额提高时赔付率会降低，保险公司可以在一定范围内减低费率水平，吸引优质客户提高保险金额，同时可以提高保险费总金额；非标准体客户提高保险金额时赔付率会提升，由于非标准体客户高风险的特性，他们对保险需求不断加大，为了维持赔付率水平的稳定性，保险公司顶住压力，大胆尝试，在保险金额提高的同时，调高费率水平，这样既保持赔付率稳定，又满足客户需求。

（五）确定合理的等待期、生存期。为避免客户带病投保以及生存给付等问题，保险公司重大疾病保险都应设定等待期和生存期。等待期应为保单合同生效后180天或者复效成功后的180天，尽量不要缩短等待期，避免客户逆向选择，降低风险；生存期是指被保险人初次诊断为符合合同规定的重大疾病公司不能给予赔付，而是在一定的期限内生存才能获得赔付，这样才能真正体现重大疾病保险的“生存给付”。

三、结论

随着医学的不断发展和人民生活水平的提高，针对具体的重大疾病，制定相应重大疾病保险产品定价和产品设计方案，不仅能有效的降低保险公司经营风险，又能满足广大客户需求，赢得客户好评和市场认可，使重大疾病保险真正发挥其功用，为保险公司的未来发展打好坚实的基础。