DRGs付费的应用范围和应用条件分析

赵蓉莉，尹风英

（空军军医大学第一附属医院，陕西 西安 710032）

随着我国人口老龄化的问题越来越严重，医保付费方式改革已经刻不容缓。近年来，按项目付费、按人头付费、按病种付费等医保支付方式已经不能满足我国的医疗服务市场。多种支付方式中，DRGs付费方式备受关注。

1 DRGs付费工作原理

DRGs（Diagnosis Related Groups）中文翻译为（疾病）诊断相关分类，它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。DRGs是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。DRGs的指导思想是：通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。在实施的过程中，许多国家发现了其进一步的优点：有效的降低了医疗保险机构的管理难度和费用；有利于宏观预测和控制医疗费用；为医疗质量的评估提供了一个科学的、可相互比较的分类方法。DRGs用于医疗费用支付制度的基本出发点是：医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费（即按服务项目）付账，而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账。依病情的不同、病人的不同、治疗手段的不同会有不同的DRG 编码相对应。

2 DRGs付费应用范围

2.1 主要适用于短期急性住院病例

没有明确诊断的话，DRGs无法有效完成风险因素的微调过程，无法确定其重量，或者难以在临床诊治过程中稳定地把握明显的特征和服务强度，价格疾病组根本不清楚，因此，DRGs的付款仅限于短期休克急性住院期间的死亡，专科诊所提供的服务，治疗和康复服务，长期护理，精神病患者的住院服务以及除用于分类的案例报告外的类型的案例报告等。

2.2 病例需要符合同质性原则

除了DRGs本身的特征外，两种特殊的局部诊断和治疗模式也将影响DRG的应用。对于在特定时间的不同类型的死亡病例，尽管它们在逐步遵守的框架下属于同一组，但仍有不同类型，包括可以报告此类病例的诊断和治疗的医疗专业服务提供者。方法和模型之间有明显的区别。然后，就该地区而言，DRGs小组的案件不符合统一性规定，并且难以使用相同的权重或市场价格来代表该小组案件的相对稳定的特征。在此类DRGs组中支付DRG时必须小心。组的同质性通常由组内基因变异的稳定性系数（CV）值直截了当地表示。例如，在国内试点工作的试点理论实践中，该试点于2011年第四季度和第三季度在北京进行。就试点范围而言，有108个DRGs的CV值低于0.8。

2.3 适时考虑技术革新带来的诊疗模式和成本的变化

DRGs的分类方法基于标准，并且治疗中有许多治疗选择。现有的DRGs系统无法覆盖其技术创新所带来的相关治疗方法的变化以及诊断和治疗投资成本。因为，这是世界各国直接在应用中引入新的各种技术的安排。一般来说，他们将能够基于新技术的应用提前为启动做准备，并成立各种新技术小组，以各种方式累积2-3年的病例报告数据，并基本确定他们是否包括计算医疗保险的全额支付范围。但是要确定新的DRG组的权重，然后选择是否可以将其包含在DRG支付金额系统中。

3 技术条件

3.1 DRGs分组方案和分组器

DRGs付款需要针对已确定的结果制定特定计划。该分组方案基于用户的结果解决方案，以成功完成权重设置的快速完成。分组器的选择和加权是通过计算机技术，使用被编译成中文的称为DRGs分组设备的各种软件编写的各种程序的语言，该语言用于国内医疗保险机构。当患者离开指定医院就诊时，综合病历数据将通过医院的专用网络数据综合端口传输到医疗保险部门的管理部门的同一组。快速汇总后，将小组的结果，自己计算的成本和实际结果负责发送回医院，然后型医院可以直接进入结算和费用支付的初始阶段。

3.2 统一的疾病诊断和操作编码

DRGs是基于对病例的最终诊断和灵活的操作编码方法。不正确的编码信息直接影响分组情况的结果，对支付系统产生很大的影响。在实施DRGs支付系统时，指定的医院的所有数据都由同一个DRGs进行完全分类和授权。这意味着所有定点医院都需要实现完整统一的大病最终诊断和手术编码信息。除了检查诊断和切除手术的编码信息外，DRGs组还必须有患者的年龄、性别、年龄等信息内容，很多信息可以在病历首页检索。因为总体规划区域内的电子病历等定点医院的最终数据标准化和首页信息的准确性，直接影响到DRGs系统运行的最佳效果。

4 DRGs付费的发展

从实现DRGs支付技术的条件的角度来看，一些地区一直在努力探索并初步建立了完整支付系统的基本条件，已经启动试点的地区也可以提供相关的实用性经验。这为中国快速推进DRGs支付改革方向提供了条件。如何推进，就需要加快推进支付综合改革的进程。建议：首先，在国家一级引入建议的三用标准方法，该方法适用于基于疾病的改革，研究并最终减少不同地区决策的成本，我们需要发展DRGs分组计划。其次，要更加紧密地结合医院的信息内容，和医疗保险部门的历史依据和实践经验，建立统一规范的诊断和术后识别系统。关键点是试图探索一种改进全额支付流程并保持最终数据质量的方法，逐步建立一个本地权威的专家团队及其技术支持软件系统。还应强调的是，如果支付了DRGs，数据的整体质量将最终决定系统功能的可持续性。健康保险和健康行业主管部门应在普及度的检查，诊断和操作中标准化使用统一的系统，规范病历首页上的数据，建立全面的数据质量，积极维护运行机制，以确保稳定可靠的DRGs付款计算依据。

医保作为替参保人员服务的一方，有理由为参保人选择相对来说更加优质的服务，必须达到质量标准才能够满额支付。