胆囊结石合并肝硬化行腹腔镜胆囊切除术92例临床体会

眭正辉

（丹阳市人民医院，江苏 镇江 212300）

随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成为治疗胆囊结石的首选术式[1]。肝硬化人群更易患胆囊结石，发病率约为非肝硬化者的两倍[2]。对于肝功能Child-Puch分级为A、B级的肝硬化病人，行LC术是安全可行的[3]。我院2011年1月～2019年12月间，对92例胆囊结石合并肝硬化的患者行LC手术治疗，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

9 2 例 患 者 中 男3 8 例，女5 4 例，年 龄4 0 ～9 0 岁（60.7±11.3岁），其中63例为平诊患者，29例为急诊患者。肝硬化原因：75例有病毒性肝炎、7例有血吸虫病、5例为酒精性肝炎、5例为其他原因。术前肝功能Child-Pugh分级均为A级，既往均无上消化道出血史。

1.2 方法

全麻成功后，常规“四孔法”行LC术。脐上先作约1cm切口，建立气腹，置入腹腔镜探查，然后依次戳孔，解剖calot三角，先解剖出胆囊管，在胆囊颈管处钛夹夹闭胆囊管，胆囊管近端用可吸收夹夹闭胆囊管后剪刀离断，游离出胆囊动脉，使用可吸收夹夹闭后电钩离断。然后顺逆交替完整切除胆囊，胆囊床若有较粗血管仍予可吸收夹夹闭。胆囊床电凝止血，术中出血较多者，或者为急诊手术者，均于胆囊床常规放置引流管。术后对症支持等治疗。

2 结 果

92例中89例顺利完成LC术，3例中转开腹，其中2例在解剖胆囊三角时损伤周围血管发生出血不止被迫中转开腹，1例因炎症重局部粘连重被迫中转开腹。术中出血量5～200（33.3±28.2）ml。手术时间30～150（60.6±21.1）min。术后1例出现腹腔创面出血，予止血输血、补充凝血因子等保守治疗后腹腔出血渐控制，术后第5日出现应激性溃疡出血，内镜下止血治疗获成功。术后1例trocar孔切口出血，予床边全层缝合加压包扎后成功止血。5例出现切口周围皮下血肿，对症治疗后血肿消散。6例术后出现腹水，对症治疗后控制腹水。92例术后均未发生胆漏及其他严重并发症。

3 讨 论

LC已经成为胆囊结石的金标准术式。但出血是LC术的主要并发症之一[4]。本组病例有1例因局部炎症重粘连重中转开腹手术，2例因解剖胆囊三角时致出血不止中转开腹手术。合并肝硬化患者行LC术时，在解剖胆囊三角时需精细解剖，动作要轻柔，完全打开calot三角区浆膜层，充分显露“三管”，切勿盲目粗暴钝性分离，否则极易损伤三角区血管壁菲薄的静脉引起出血，在尝试止血的过程中也有损伤肝动脉及胆管的风险，出血如果无法控制，则需被迫中转开腹完成手术。LC术中倘若出现无法有效控制的大出血，大量失血将进一步损伤肝功能，可能导致术后恢复不佳[5]。我们认为合并肝硬化者在行LC时，如果遇到解剖胆囊三角困难，尤其是急诊LC手术局部炎症粘连重时，应果断中转开腹，否则在视野模糊的情况下，盲目去钳夹或是电凝止血，极易引起副损伤，从而导致更严重的并发症。中转开腹手术并不代表手术失败，而是为了确保患者的手术安全。

肝硬化患者常伴有凝血功能障碍，出血一直是肝硬化患者的主要临床问题[6]。朱凡等[7]报道1832例LC术后出血而再次手术13例中有7例合并肝硬化。本组有一例术后发生腹腔出血，分析原因可能是术中助手牵拉撕扯胆囊床致胆囊床撕脱，虽然术中经电凝止血较满意，且创面覆盖了止血材料，并常规放置了引流管，但肝硬化患者往往有凝血功能障碍，术后创面仍有缓慢渗血，经补充凝血因子，输血等治疗后患者创面出血才渐渐停止。在腹腔创面出血停止后，患者继而发生应激性溃疡出血，经对症及内镜下治疗成功止血。虽然本例患者未行二次手术治疗，但术后创面出血及消化道出血给患者的生命安全带来极大威胁，同时增加了患者的痛苦以及经济负担。本组另一例术后出血为放置引流管的trocar孔出血，分析原因，考虑在放置引流管时因trocar孔为5mm，直径过小，当时予血管钳分离切口可能肌层血管受损导致肌层血管出血，术后我们及时发现后在床边行切口全层缝合压迫止血成功，这提醒我们在放置引流管时切勿暴力操作，在撑大trocar孔切口时操作需轻柔，引流管放置成功后应在腹腔镜监视下观察有无切口出血，缝合固定引流管时应全层缝合，以免术后切口出血。本组术后有5例发生切口血肿，切口血肿发生病例全部为早期切口未全层缝合者，我们后期改进方法，每个trocar切口均予全层缝合，并外加纱布块压迫止血，后期未再发生切口血肿者。

本组患者6例术后出现低蛋白血症并发少量腹水，经输注白蛋白、口服利尿剂等治疗，腹水完全控制。虽然本组患者肝功能均为Child A级，但手术打击对肝硬化患者的影响仍不可轻视，术后需及时发现有无腹水形成，并且尽早干预控制腹水。

总之，胆囊结石合并肝硬化患者行LC术风险比非肝硬化者更高，尤其是围手术期出血风险明显增高。我们认为肝功能良好的肝硬化患者行LC是安全有效的，但围手术期有更高的出血风险，思想上应高度重视，术中必要时需及时中转开腹手术。