1例半夏附子配伍治疗消渴病合并感冒患者的病例分析

林丽蓉，苏芬丽*

（1.南方医科大学附属小榄医院药剂科，广东 中山 528415；2.广州中医药大学第一附属医院药学部，广东 广州 510405）

《中华人民共和国药典》指出：附子不宜与半夏同用。对此历代医家有不同观点，半夏、附子配伍使用仍存有争议，现分享1例半夏附子配伍治疗消渴病合并感冒患者治疗分析，并提出临床药师的监护建议。

1 临床资料

患者，63岁女性，因“口干多饮多尿10余年伴咳嗽1天”于2019.06.11入院诊治。

现病史：“2型糖尿病”病史10年余，予二甲双胍、维格列汀、格列美脲联合降糖，血糖控制可。昨日无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，未能自行缓解，为了进一步诊疗，由门诊以“2型糖尿病”收入内分泌科。

体格检查：T36.6℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 162/95 mmHg，精神可，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大，心、肺、腹部查体无异常，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动正常。

中医四诊：望诊：神清，精神可，舌淡，苔薄白。闻诊：语音清晰，对答切题，无呃逆、嗳气、哮鸣、咳嗽、呻吟等异常声音，无烂苹果样气味。问诊：口干、多饮、多尿、痰白、夹泡沫，伴有视物模糊，头晕、乏力，偶觉胸闷心慌，眠差易醒，醒后难复寐。切诊：癥瘕积聚，双下肢无浮肿，脉沉。

辅助检查：HbA1c 8.1%；糖耐量试验（空腹-餐后0.5 h-1 h-2 h-3 h）：10.57-12.38-16.81-19.52-20.90 mmol/L；C肽释放测定（空腹-餐后0.5 h-1 h-2 h-3 h）：4.75-4.73-6.17-8.54-9.94 ng/mL；胰岛素释放测定（空腹-餐后0.5 h-1 h-2 h-3 h）：25.56-21.95-38.29-55.29-70.93 μIU/mL；胃镜示十二指肠球部溃疡（S2期）、慢性浅表性胃炎；骨密度检测示骨质疏松；血、尿、心脏彩超等指标正常。

临床诊断：中医诊断：消渴病 少阴阳虚寒湿证；西医诊断：（1）2型糖尿病，2型糖尿病性周围神经病；（2）高血压3级（极高危组）；（3）骨质疏松症；（4）十二指肠溃疡（球部，S2期）；（5）急性上呼吸道感染；（6）慢性浅表性胃炎；（7）结节性甲状腺肿（左侧）；（8）脂肪肝（轻度）。

治疗过程：①西药治疗：入院后予止咳祛痰治疗，同时予降糖、调脂、补钙、护胃对症支持治疗；②中药治疗：中医辨证为“少阴阳虚寒湿证”，以“温补元阳，散寒除湿”为治法，入院第2天予四逆汤合附子汤加味方，处方：淡附片15 g（先煎）、干姜10 g、赤芍15 g、茯苓20 g、红参片15 g（另炖）、白术15 g、麻黄10 g、黄芪30 g、桂枝10 g、法半夏15 g、五味子10 g、炙甘草10 g，共1剂（2019.06.12），日一剂，饭后温服。入院第3天，患者咳嗽咳痰症状未见缓解，咳白色泡沫痰，舌淡苔白，左脉沉，右脉弦，考虑痰饮停滞，在原方基础上去黄芪、五味子，法半夏改用生半夏，加用陈皮燥湿化痰，细辛温肺化饮，荆芥、防风散寒解表，处方：淡附片15 g（先煎）、干姜10 g、麻黄10 g、茯苓20 g、白芍15 g、桂枝10 g、红参片10 g（另炖）、生半夏10 g（先煎）、白术15 g、荆芥穗10 g、细辛10 g、蒸陈皮10 g、防风10 g、炙甘草10 g，共1剂（2019.06.13），日一剂，饭后温服，共7剂（2019.06.14-2019.06.20），日一剂，饭后温服。入院第10天，患者夜寐差，无咳嗽咳痰，舌淡、苔白、脉沉，考虑阳气亏虚导致心阳不足，心主神志，心阳不足，则夜寐差，故予附子汤合龙骨、牡蛎、磁石、珍珠母镇心安神，处方：淡附片15 g（先煎）、茯苓30 g、桂枝15 g、干姜15 g、人参片10 g（另炖）、酒萸肉15 g、炒酸枣仁30 g、龙骨30 g（先煎）、牡蛎30 g（先煎）、珍珠母30 g（先煎）、煅磁石30 g（先煎），共3剂（2019.06.21-2019.06.23），日一剂，饭后温服。2019.06.23，患者症状好转出院。

2 分析与讨论

2.1 患者中医药治疗过程中存在的问题

通过辨病辨证，入院后方以四逆汤合附子汤加味，方中使用淡附片15g、法半夏15g，而附子半夏配伍，属中药配伍“十八反”，患者服用1剂后，因咳嗽咳痰症状未见缓解，医生将法半夏改为生半夏10g内服。多作为外用的生半夏能否内服，且与附子配伍，安全性如何保障是临床药师在治疗过程中面临的问题。

《本经逢原》中首次提出附子和半夏相反[3]。我国《药典》指出附子和半夏为配伍禁忌。十八反同方配伍的现象屡见不鲜。附子半夏配伍较多[4]，如《金匮要略》中的附子粳米汤等；吴佩衡用附子与半夏配伍治疗脾肾阳虚寒湿痰饮之肺系病。姜春华等曾撰文驳斥半夏反附子之说[5]。

综合古籍及文献分析[6]生半夏的内服，附子、半夏配伍使用并不属于绝对禁忌。患者病机属“少阴阳虚寒湿证”，入院后当治以“温补元阳，散寒除湿”，方以四逆汤合附子汤加味。但患者服药后症状未改善，舌淡苔白，左脉沉，右脉弦，考虑痰饮停滞，在原方基础上将法半夏改用生半夏，加强燥湿化痰之功效；方中附子大辛大热，既能荡去群阴，以利浮散之阳回，又可温补先天少阴之元阳，干姜和细辛配伍共起温肺化饮之功效，白术、茯苓固后天之本，荆芥与防风祛风散寒，桂枝与麻黄解表，生半夏、陈皮加强燥湿化痰，白芍敛阴，防止发散太过，红参可补五脏之阴，炙甘草温暖脾土，调和诸药，共奏温阳扶正，散寒驱邪之效。用药期间患者未见有心律失常、舌手足麻木、呕吐及昏迷等中毒症状，咳嗽咳痰症状明显改善。服用7剂后，患者无咳嗽咳痰，夜寐差，考虑阳气亏虚导致心阳不足所致夜寐差，故中药方剂改用附子汤合龙骨、牡蛎、磁石、珍珠母镇心安神。2019.06.23，患者病情好转出院。

3 总结与建议

本文就生半夏配伍附子治疗消渴病合并感冒患者进行分析，可见疗效佳且未见有不良反应的发生。在临床使用中，临床药师需做好用药监护，保障用药安全，确保用药疗效。