研究脊髓损伤伤残及伤病关系司法鉴定

吕含琴

（温州天正司法鉴定所，浙江 温州 325000）

脊髓损伤是指由于各种原因引起的脊髓结构功能损伤，造成脊髓功能损伤。脊髓损伤根据致病因素可分为外伤性脊髓损伤、非外伤性脊髓损伤[1]。外伤性脊髓损伤主要是由车祸、工伤、暴力运动损伤；非外伤性脊髓损伤主要是由脊椎脊髓病变，如肿瘤、急性、结核等。在实际鉴定过程中，因涉及赔偿问题，需鉴定机构作出相关鉴定结论，作为赔偿的依据。因此在作出鉴定前应分析脊髓损伤伤残及伤病关系，提升鉴定质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月～2019年12月期间，司法鉴定所鉴定的59例脊髓损伤患者作为研究对象。司法鉴定所有患者脊髓损伤伤残及伤病关系。包括交通事故44例，意外伤害10例，外部重创4例，其他1例。

1.2 方法

1.2.1 交通事故

诊断过程：被鉴定人因交通事故造成颈3椎体粉碎性骨折，脊髓损伤，腰椎损伤、骶骨损伤、尾部损伤等。伤后患者四肢麻木，无法正常活动，双侧肩外展肌力4级，左侧曲伸肘、屈伸腕肌力4级，右侧曲伸肘、屈伸腕肌力5级，双下肢麻木，左侧屈髋肌力4级，右侧屈髋肌力5级，左侧跖屈肌力、踝背伸、屈伸膝5级，右侧跖屈肌力、踝背伸、屈伸膝4级。颈3椎体粉碎性骨折行椎体内固定术后及颈后路单开门椎管减压术。双方应民事赔偿要求进行司法鉴定。

法医学检查：被鉴定人颈部活动受限，四肢肌张力正常，右上肢肌力5级，左上肢肌力4级，其余肌力5级。经医院CT检查，颈3椎体粉碎性骨折，椎管中出现较为明显的骨性占位，颈3椎体左侧横突骨折。经医院MRI检查，颈3水平显示脊髓信号增高，颈3/4椎间盘后突出、硬膜囊受到压迫。经过治疗后，再经CT检查，显示颈椎手术治疗后脊髓改变，部分脊髓及附属结构缺失，导致脊髓位置发生变化。

鉴定意见：被鉴定人颈部活动受限，四肢肌张力正常，右上肢肌力5级，左上肢肌力4级，其余肌力5级，遗留单肢瘫（左上肢肌力4级），其损伤及后遗症与本次交通事故存在直接因果关系。根据《人体损伤致残程度分级》相关规定，评定为八级伤残。

1.2.2 意外伤害

诊断过程：被鉴定人因意外伤害造成严重脊髓损伤，导致脊髓出现疼痛、四肢无力，昏迷1h。送至医院后，诊断为脊髓损伤。脊髓管出现狭窄症，行前路手术减压内固定术。

法医学检查：左上肢肌力4级，右上肢肌力4级，其余肢体正常。经医院CT检查，显示脊髓软组织出现肿胀，但未出现明显骨折、挫伤及脱位现象，出现颈椎间盘突出，后纵韧带钙化，脊髓管出现狭窄。经医院MRI检查，显示出现颈椎间盘突出，水平椎管内造影出现异常，脊髓软组织可见STIR信号发生改变，呈高信号改变趋势。

病史调查：被鉴定人1年前在一次运动过程中发生轻微运动性扭伤，使脊髓发生伸展、屈曲、扭转，造成轻微脊髓损伤，在活动过程中脊髓出现部分疼痛感，但是不影响患者日常活动。发生运动性扭伤后，经医院MRI检查，显示脊髓韧带部位发生轻微损伤。如本次外伤发生于健康个体，所发生的后果通常与目前情况一致，之前的自身疾病在本次外伤中起到了一定的促进和辅助作用，本次外伤在现存结果中起到主要作用。

鉴定意见：被鉴定人左上肢肌力4级，右上肢肌力4级，其余肢体正常，遗留偏瘫（肌力4级以上），根据《人体损伤致残程度分级》相关规定，评定为七级伤残。本次外伤在现存结果中起到主要作用。

1.2.3 外部重创

诊断过程：被鉴定人与他人发生冲突，受到他人拳脚击打，送至医院后，诊断为脊髓损伤。生命体征检查，显示患者意识清醒，GCS评分为15分，头部出现轻微疼痛感，颈部软组织受损，无法正常活动，胸部及腰部有明显疼痛感，四肢可正常活动。对患者实施头部输液，住院观察。输液后次日下午，患者明显感觉头部疼痛感加剧，实行住院治疗。住院前，进行生命检查，显示患者意识正常，GCS评分为15分，颈部软组织受损，产生明显压痛感，无法正常活动，四肢肌力为5级，可正常活动，四肢存在较为明显的深浅发射，双侧巴氏症。经医院CT检查，显示头顶部左侧部位出现血肿。经医院MRI检查，显示颈椎间盘突出，椎管出现轻微狭窄倾向，颈髓出现明显损伤，颈椎出现退行性变，需进行保守治疗。临床根据患者检查结果进行对症治疗，连续治疗12d，双手小指出现明显麻木症状。治疗结束后，经CT检查和MRI检查，显示颈椎间盘突出，椎管出现变窄趋势，颈髓出现损伤，椎间盘扩大，颅脑轻微损伤，多处软组织受损。出院前，患者双手小指明显出现麻木症状，体征检查情况显示，颈部出现明显压痛感，左下肢、右下肢肌力5级，存在明显深浅反射，双侧巴氏征。出院后，患者恢复情况较低，回院进行复查。经医院MRI检查，显示椎间盘突出，脊髓软组织损伤。

病史调查：患者前两年因交通事故导致脊髓损伤，且未完全恢复，左下肢、右下肢走路异常，且有加剧倾向。在住院期间经医院MRI检查，显示腰间盘突出，脊髓软组织间隙出现水肿，颈椎退行性变。临床确诊为脊髓型颈椎病，脊髓严重损伤，伴随脊椎管狭窄。

法医学检查：被鉴定人意识清醒，精神状态佳，能积极配合检查，自如回答问题。患者讲诉，颈椎、腰部出现明显疼痛感，双上肢出现麻木症状。生命体征检查，显示正常，未出现损伤和异常。四肢肌力5级，可正常活动。经医院MRI2次检查显示，患者出现椎间盘突出，脊髓软组织间隙出现水肿，病理无明显改变。

鉴定意见：因患者曾遭受严重交通事故，导致脊髓受损，此次治疗与本次外伤无直接联系，不予进行脊髓损伤判定。

2 讨 论

脊髓损伤主要是由各种暴力因素作用，导致脊髓出现不同长度的损伤。其中包括直接性暴力和间接性暴力，脊髓出现损伤后将出现相应临床表现的一系列疾病[2]。从病理上讲，脊髓损伤多是因为脊椎骨折后，椎体移动或髓骨片突入椎管内，使脊椎和椎神经受压，产生不同长度的损伤表现，多见于交通事故、摔伤、跌伤、坠落伤等。脊髓损伤患者主要临床表现为：①运动功能障碍，四肢无法正常进行活动；②感觉功能障碍，深、浅及本体感觉减退或缺失；③呼吸功能障碍，排痰困难、呼吸肌麻痹、无力等；④排便功能障碍，膀胱功能、直肠功能障碍，造成尿失禁或尿潴留；⑤直肠功能障碍，排便困难，大便失禁；⑥心理情感障碍，出现焦虑、抑郁等负面情绪[3]。

由于脊髓损伤的伤残评定难度较大，因此需进行司法鉴定[4-6]。司法鉴定主要依据患者病史、生命体征检查、CT、MRI检查，显示患者脊髓病变部位及损伤情况，进行脊髓损伤伤残鉴定。本文主要选取3种情况下，出现脊髓损伤患者。

交通事故导致脊髓损伤，法医对被鉴定人提供的材料进行审核，显示被鉴定人在骑非机动车时，与机动车发生碰撞，伤后送至医院，检查四肢肌力明显衰退，导致脊髓损伤[7]。经医院CT和MRI检查后，显示颈3椎体粉碎性骨折，椎管中出现较为明显的骨性占位，颈3椎体左侧横突骨折。颈3水平显示脊髓信号增高，颈3/4椎间盘后突出、硬膜囊受到压迫。说明颈3椎体粉碎性骨折（骨性占位），颈3椎体左侧横突骨折，脊髓损伤与本次交通事故存在因果关系。在对被鉴定人检查时，再一次行CT、MRI检查，显示被鉴定人颈椎内固定术后改变，颈髓损伤有所改善。根据其损伤时间、临床症状、影像学资料，结合本所检验所见，认定其损伤及后遗症与本次交通事故存在直接因果关系。

意外伤害导致脊髓损伤，法医对被鉴定人提供的材料进行审核，被鉴定人在路上行走过程中突然摔倒在地面上，导致脊髓损伤。入院后，经CT、MRI检查，显示脊髓软组织出现明显肿胀，软组织受损，属于颈椎拉伤。再一次进行生命体征及病情状况检查，外伤与脊髓损伤临床表现症状一致。且患者讲诉，在摔倒前，有轻微脊髓损伤临床症状。当时医院MRI检查，显示脊髓韧带部位发生轻微损伤。如本次外伤发生于健康个体，所发生的后果通常与目前情况一致，之前的自身疾病在本次外伤中起到了一定的促进和辅助作用，本次外伤在现存结果中起到主要作用。

外部重创导致脊髓损伤，法医对被鉴定人提供的材料进行审核，被鉴定人与其他人发生争执后，其他人拳脚击打患者，导致患者出演较为严重的颈部、腰部、头部损伤。送至医院过程中，患者意识清醒，四肢可正常活动。经CT、MRI检查，出现椎间盘突出、椎管有变狭窄趋势，脊椎软组织未发生损害。但是该被鉴定人有交通事故史，交通事故中致使被鉴定人双下肢行走异常，再经过本次外伤，导致病情加剧。说明本次外伤与脊髓损伤无直接联系，不予进行脊髓损伤鉴定。

综上所述，脊髓损伤主要是由外力作用下，导致脊髓功能障碍和病理改变，导致被鉴定人四肢肌力有所改变。在鉴定案件时，首先需明确是否存在损伤基础，CT、MRI检查外伤为主，临床表现是否与损伤相一致，明确因果关系，结合法医检验所见，对被鉴定人的实际损伤情况作出认定，作出符合伤情的鉴定结论。