1例门冬酰胺酶治疗急性淋巴细胞白血病并发急性胰腺炎的护理

白 淼

（北京大学第一医院，北京 100034）

ALL是由于原始及幼稚的T系或B系淋巴细胞在造血组织内异常增殖并侵润全身各组织脏器的一种造血系统恶性克隆性疾病。本病可发生于任何年龄，多见于学龄儿童及青少年，目前是小儿时期最常见的白血病类型。门冬酰胺酶（L-ASP）对各种瘤细胞增值有抑制作用，对儿童ALL的诱导缓解期疗效最好。不良反应主要有过敏反应、肝功能损害、凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ及纤维蛋白原减少、急性胰腺炎等。L-ASP致急性胰腺炎在儿童中发生率为4%～18%，而青少年发生风险大于儿童。L-ASP诱发急性胰腺炎的机制尚不清楚，可能是由于药物对胰腺组织损伤，从而使胰酶和胰液分泌增加，致使胰管排泄不畅。还可能是由于L-ASP可以使蛋白质的合成受到抑制，因此对于肝脏、胰腺等蛋白质合成较高的脏器毒性较大。急性胰腺炎是严重并发症，虽然发生率低，但是可致死[1]，因此对于它的及时治疗及护理是非常重要的。本院收治一例ALL经L-ASP治疗后并发急性胰腺炎的患儿，经过积极的治疗和精心的护理，患儿病情好转出院，现将其护理经验总结如下。

1 病例简介

患儿，女，14岁，主因“确诊ALL 4月”入院，于2019年9月22日以“ALL,L2型，B细胞型，临床中危，完全缓解”入院。患儿既往予VDLP（强的松龙、长春新碱、柔红霉素、L-ASP）方案诱导缓解，CAM（环磷酰胺、阿糖胞苷、6-MP）方案巩固，3次HD-MTX方案化疗,化疗期间曾出现过严重的肝功能损伤、骨髓抑制、感染，对症治疗后好转。于2019年9月23日开始VDLD(长春新碱、阿霉素、L-ASP、地塞米松)方案化疗。9月24日改为低糖低脂饮食。9月27日～10月12日共应用L-ASP7次。10月13日开始出现上腹部不适，无其他不适，查体未见异常，给予加用法莫替丁口服抑酸，嘱清淡低糖低脂饮食。次日出现腹部疼痛加剧，以剑突脐周为著，诉脊柱、髂棘痛，有恶心呕吐。查体：患儿精神反应欠佳，急性病容，焦虑紧张，心肺未见异常。腹软，肠鸣音正常，腹部压痛，脐周剑下著，无反跳痛及肌紧张。腹部B超检查未见肿大胰腺及肝内胆管扩张，查血胰淀粉酶124 IU/L,尿胰淀粉酶1613 IU/L，白细胞计数1.86×109/L,血红蛋白132 g/L,血小板计数20×109/L，中性粒细胞计数0.07×109/L。因应用L-ASP考虑急性胰腺炎可能性大,予禁食补液头孢他啶治疗。10月15日仍有腹痛，脐周著，腰背部骨痛，热敷稍缓解，仍有恶心呕吐，查体：精神欠佳，双手暖，双足凉，CRT＜3秒，腹胀，全腹压痛明显，腹肌紧张，上腹部著，肠鸣音弱，4次/分，考虑急性胰腺炎不除外，予美平、思美泰、熊去氧胆酸治疗。复查白蛋白29.4 g/L,予白蛋白输注支持治疗，血小板20×109/L,予血小板输注。加用生长抑素（善宁）持续微量泵入治疗。10月17日改为低糖低脂流食，之后低糖低脂饮食。10月30日患儿诉无腹痛，复查腹部B超血常规生化无异常后出院。

2 护理措施

2.1 病情观察

ALL合并急性胰腺炎在临床上较少见，但是致死的主要原因，因此对于早期诊断治疗是至关重要的。早期多为上腹部不适，腹痛，腹胀，伴恶心呕吐。因此对于应用L-ASP病人，应多与患儿沟通，倾听患儿主诉，注意观察有无腹部不适、腹痛、恶心呕吐情况，注意与急性胃肠炎和化疗引起的胃肠道反应区分。如果出现上述症状，首先考虑急性胰腺炎发生，查血尿淀粉酶、肝肾功、腹部B超，以尽早确诊，积极采取相应措施，达到更好治疗效果。

2.2 疼痛护理

注意观察疼痛部位、性质、程度、持续时间和放射部位，疼痛发作期间采取舒适体位，屈膝弯腰侧卧位，减轻疼痛，保证充足睡眠，促进体力恢复。保持病房环境安静整洁，减少人员探视。疼痛严重时予止痛药（654-2）。对于这个患儿我们采取了保持病室环境安静，卧床休息，让家长陪患儿聊天分散注意力，严重时予曲马多和654-2肌注，局部予热敷，使减轻疼痛。

2.3 饮食营养护理

告知家长急性胰腺炎产生是与进食不当密切相关，告知家长低糖低脂饮食重要性，常规从应用L-ASP前3天至结束后3天均应低糖低脂饮食，少食多餐，不要暴饮暴食，禁止食用含糖量高油炸食物，才能减少急性胰腺炎的发生。对于急性胰腺炎治疗需由禁食流食半流食逐步过渡到普食。急性胰腺炎患儿常规禁食7～14 d，严重者可禁食21 d。腹痛基本缓解后，肠道功能恢复之后,可先从少量低糖、低脂清淡易消化易吸收的流质的饮食开始逐步过渡到半流食，最后恢复到普通饮食，应避免食用一些油腻、生冷、辛辣、刺激性强、产气多的高脂肪和高蛋白质食物。该患儿禁食期间饥饿感明显，有强烈的进食欲望，我们采取避免在患儿面前提到食物，尽量不让患儿看到或接触到食物，家长吃饭时避开患儿。进食流食时，给予少量多餐，避免暴饮暴食，逐渐适应到低糖低脂饮食。

2.4 用药护理

为有效抑制胰腺的分泌, 可以应用人工合成的生长抑素，它对胃酸和胰腺有强烈的抑制作用, 但是该药半衰期短,仅2～3 min，因此在体内易被消化酶降解，停药后胰腺分泌又回升, 故应用时需持续用药，直至血尿淀粉酶正常。本患儿此次采用生理盐水中加入生长抑素（善宁）微量泵维持输注。治疗中注意准确掌握用药时间和剂量, 保证微量泵匀速滴注。

2.5 心理护理

患儿及家属对白血病事实刚刚接受，此次化疗过程中又合并如此严重并发症，家长难免会不安，悲观恐惧，害怕，再加上高昂医疗费用，难免对治疗及预后产生失望心理。疾病发作时的疼痛，使其难以忍受，出现紧张、恐惧、痛苦担忧等情绪，甚至感到死亡的威胁。因此对于患儿及家长心理护理是非常重要。建立良好护患关系，只要配合检查治疗，病情是可以好转，增加她们对医护信任，增强与病魔抗争信心。

3 讨 论

L-ASP致急性胰腺炎在儿童中较少见，其病情凶险，可引发生命危险。因此应用L-ASP时，应密切观察患儿的病情变化，警惕急性胰腺炎的发生十分重要。

通过对此患儿治疗及护理，我们认识到，除病情观察之外，饮食管理也是至关重要。研究表明急性胰腺炎发生主要与个体差异和高脂饮食有关，邹亚伟等[2]认为：饮食质量改变, 如从低脂饮食恢复到普通饮食, 将会增大胰腺分泌水平的幅差，容易诱发急性胰腺炎。脂肪肝或肝功能异常是发生急性胰腺炎易感因素 。从应用L-ASP第2天到停药10个月期间均可发病。因此患儿病情进展过程中，严格控制饮食，增加对饮食控制依从性对疾病恢复是极为重要。此患儿出现急性胰腺炎考虑与家长未能严格控制饮食或既往曾有肝功能异常史有关。因此，对于应用L-ASP化疗的患儿应加强监测，为了降低急性胰腺炎的发生率，应该对患儿与家属共同实施系统的健康教育，从而确保其掌握内容，来积极主动的参与治疗，还要了解控制饮食的重要性从而严格控制饮食[3],治疗期间注意监测腹部情况，一旦发现异常，立即停药，并对症治疗，以达到更好的治愈效果。