重症监护病房护理记录质量影响因素研究

顾若雯

（陕西省人民医院，陕西 西安 710068）

重症监护病房ICU所接受的全部都是疾病比较危重的患者，针对这些患者的临床护理必须要提高重视。其中护理记录主要指的是护理人员书写危重患者的护理记录，详细记录完成各项抢救、治疗及护理工作等情况，是护理文书的重要组成部分，也是反映护理工作质量的重要依据[1]。ICU护理记录质量缺陷问题，包括缺乏客观性、及时性、完整性、真实性等，以实施后无评价效果、治疗方式记录不全面、病情描述不全面等，易引发医疗纠纷。本研究将探讨ICU护理记录质量的相关影响因素，内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析院内2017年9月～2019年9月重症监护病房护理记录共80例患者，按照护理质量的不同分为合格组63例与不合格组17例。护理记录质量合格与否判定标准：记录不准确、记录不及时、记录不真实、记录不完整、记录不规范以及记录不客观。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

结合病历书写基本规范以及我院护理文书书写标准，自行设计护理记录单初步标准，并经临床及护理人员多次讨论确定形成最终标准；护理记录单内容包括患者姓名、记录日期等，结合护理记录单缺陷检查登记表，对常见缺陷类型包括漏项、项目记录不完整、未使用医学术语、记录格式不正确等13项内容；护理记录单缺陷登记表使用前由护理专家及ICU护士长对其信效度进行检测，内容包括登记表设计合理性、内容覆盖全面性、简便易行程度以及指标完成难度，共发放10份问卷，收回10份，信效度良好。采用半结构式访谈法对ICU科室护理人员进行面对面访谈，访谈内容包括护理人员主观能动性、护理工作能力、患者病情复杂程度、工作时间等。

1.2.2 资料收集

由ICU责任护士组成质量检查小组，对其进行护理记录单书写标准以及护理记录单缺陷检查登记表使用的培训，详细核查护理记录单质量，并将检查结果逐项登记与护理记录单缺陷检查登记表中。

1.3 观察指标

对比人员、管理因素在ICU护理记录质量中的影响。其中主要包括主观能动性高、工作能力优、患者病情复杂、护理记录标准制定及监控力度大、人员配置不足等指标。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0进行数据处理，计数资料用百分比表示，采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 人员因素

合格组护士主观能动性高52例，护士工作能力优46例82.54%、73.02%，患者病情复杂20例31.75%；不合格组护士主观能动性高7例，护士工作能力优8例，占比分别为41.18%、47.06%，患者病情复杂10例58.82%；合格组护士主观能动性高、工作能力优人数占比高于不合格组，患者病情复杂人数占比低于不合格组，差异有统计学意义（x2＝9.791、4.112、4188，P＝0.002、0.043、0.041）。

2.2 管理因素

不合格组制定护理记录标准11例，护理记录监控力度大8例，占比分别为占比64.71%、47.06%，护理人员配置不足11例64.71%；合格组制定护理记录标准56例，护理记录监控力度大49例，占比分别为88.89%、77.78%，护理人员配置不足24例38.10%；合格组护理记录标准制定、护理记录监控力度大占比高于不合格组，护理人员配置不足占比低于不合格组，差异有统计学意义（x2=4.113、5.099、4.356，P=0.043、0.024、0.037）。

3 讨 论

ICU是收治病重与危重患者场所，防范护理差错和事故，确保护理安全是ICU病房管理工作的重点[2]。由于ICU病房急诊抢救病例病情复杂，抢救过程中较为忙碌，可能因疏忽出现护理记录不及时与不完整的情况，这种情况会直接导致护理文书记录不准确，在后续护理工作开展的时候也无法为其提供准确的护理信息，不利于提高患者的临床治疗和护理效果，也给护理工作带来了更大的工作量以及压力。

本研究从人员及管理因素两方面入手，护理人员主观能动性、工作能力、患者病情复杂程度、护理记录标准制定及监控力度等均是影响护理记录质量的重要因素。护理人员作为书写护理记录的主体，其工作质量直接影响护理记录质量。由于ICU病区护理人员工作能力参差不齐，存在年龄较小，缺乏临床经验的现象，这类护理人员在进行护理记录的时候很容易出现失误，所以影响护理记录质量；且各种抢救仪器需全天候运转，护理人员需高度集中精力以应对护理问题；此外。ICU人手缺乏，高强度工作易导致书写护理记录出现误差。同时，患者因沟通不畅、不信任护理人员等因素，存在隐瞒病情，导致护理人员信息获取不准确等情况[3]。基于此，护理人员应加强自身修养，提高学习能力，并积极与患者沟通获取信任，掌握良好的沟通技巧，从而提高护理书写质量。此外，按照病历书写规范等护理文书规范要求中各项标准存在不够细化的缺点，加之护理工作忙碌等原因，护理记录的质量监控力度存在缺陷，应借助多样式的培训方法，使护理人员充分了解书写细化标准，实施科学的质控方法对护理记录质量进行管理。

本次研究结果表明，合格组护士主观能动性高、工作能力优人数占比高于不合格组，合格组护士工作中存在的患者病情复杂人数占比低于不合格组，护理记录标准制定及监控力度大占比高于不合格组，人员配置不足占比低于不合格组，所有数据对比，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，护士主观能动性低、工作能力差、患者病情复杂、护理监控力度小、护理人员配置不足等均可影响护理记录质量，需结合相关因素进行重点干预，以提高护理记录质量。