改良正中穿刺入路在腰椎椎管内麻醉术后腰痛的临床效果观察

莫品军 蒙兴虹

（贵州医科大学第三附属医院麻醉科 贵州 都匀 558000）

在下腹部的手术中，腰椎椎管内麻醉是选用最多的一种麻醉方式。椎管内麻醉穿刺是一种盲探式操作，全凭操作者的经验、感觉，部分病人麻醉后诉腰痛，致腰部活动受限等。麻醉属于应激源之一，患者术后组织受损、腰背痛及神经损伤等不良反应较多，延长恢复时间，导致预后较差[1]。椎管内麻醉术后并发症以腰背痛为主，发生率也较高，门诊接诊率可达25%以上[2]。导致腰痛的病因有很多，与穿刺相关的原因是以局部病变为主，近期的腰痛以棘上、棘间韧带损伤为最常见的原因，远期的腰痛以棘上、棘间韧带炎是腰痛的临床病因之一。传统的腰椎椎管内麻醉正中入路穿刺经过棘上韧带和棘间韧带进入，容易损伤二韧带导致患者术后腰痛的发生。笔者通过改良的正中穿刺入路大大减轻了腰部疼痛的发生率和疼痛程度，现报道如下：

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2019 年1—12 月在我院手术作腰椎椎管内麻醉患者160 例，按ASA 分级均在Ⅰ～Ⅱ级，排除了腰椎畸形和腰椎手术、术前合并腰痛、穿刺禁忌等腰椎病变及剖腹产的患者。按手术前后顺序依次分为改良组与正中组，患者在年龄、性别、身高、体重上比较均无显著差异。将160 例患者随机分为传统正中入路组、改良正中入路组。所有患者均由同一麻醉医生实施麻醉操作，取2 次穿刺以内成功的患者纳入病例组；另一个麻醉医师在不知情穿刺入路的情况下做术后随访。

1.2 方法

签麻醉同意书，所有患者入手术室后监护仪监测生命体征，开放输液。患者取（左或右侧）屈曲卧位，根据手术部位选择相应椎腰间隙为穿刺点，全部采用驼人一次性腰硬联合麻醉包。正中入路组：取后正中线的两棘突连线中上1/3 交点为穿刺点，硬膜外穿刺针针口斜面与躯干平行，垂直经棘上、棘间、黄韧带进入椎管；改良正中入路组：在正中入路穿刺点与手术侧相同侧旁开0.5cm 为穿刺点，硬膜外穿刺针针尖进入皮下组织后左右滑动触碰到棘上韧带，然后针开口向外近靠棘上、棘间韧带经腰肌与棘上棘间韧带间隙、黄韧带进入椎管。两组病例根据手术方式不同分别采用连续硬膜外麻醉、针内针法腰硬联合或蛛网膜下腔麻醉。麻醉用药为国产同一厂家罗哌卡因和（或）布比卡因。两组患者手术结束后均采用PCIA 术后镇痛，按公斤体重以舒芬太尼等相同药物。术后随访由本科另一麻醉医师完成，随访者不知道采用何种穿刺途径，对于已出院的进行电话随访。

1.3 观察项目及指标

1.3.1 麻醉质量：对麻醉质量分别记录麻醉操作时间；穿刺1 次和2 次的例数；是否有异感；麻醉方式：硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉、腰麻的例数；麻醉效果：优：无需加辅助药；良：需加辅助药；差：需更改麻醉方式。

1.3.2 麻醉后腰痛：对所有患者随访术后1 天、3 天、7天、14 天、30 天，60 天，随访局麻药作用消失后出现的以穿刺点为中心的疼痛酸胀不适、穿刺点及相邻棘突疼痛、腰背部活动障碍以及向下放射的疼痛或感觉改变作为穿刺所致腰背痛并发症的诊断标准，对患者出现腰部疼痛感进行记录。用视觉模拟评分法（VAS）0 分～10 分对疼痛进行评分：0 分：无痛；3 分以下：有轻微的疼痛，患者能忍受；4 分～6 分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7 分～10 分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。

2.结果

2.1 麻醉质量

对两组患者麻醉操作时间、麻醉的穿刺次数、是否有异感、麻醉方式、效果等基本资料麻醉质量比较，得知麻醉质量差异不显著（P＞0.05），无统计学意义，见表1。

2.1 麻醉后腰痛

在随访术后1 天、3 天、7 天、14 天、30 天，60 天，对比两组患者的基本资料，术后腰痛差异显著，正中入路组腰背痛显著高于改良正中入路组（P＜0.05），差异有统计学意义，见表2。

表1 两组麻醉质量比较表[n(%)]

表2 两组麻醉后腰痛随访VAS 评分表（±s，分）

表2 两组麻醉后腰痛随访VAS 评分表（±s，分）

注：与正中组比较，P ＜0.05。

分组 n 1 天 3 天 7 天 14 天 30 天 60 天改良组 80 4.87±1.98 3.88±1.69 3.18±1.42 2.24±0.30 1.87±0.14 0.34±0.21正中组 80 5.78±2.01 4.45±1.87 4.13±1.67 3.33±1.34 3.14±0.34 2.13±1.03

2.2 腰痛处理

160 全中VAS 评分3 分以下157 例，4 ～6 分19 例，7 分以上4 例。在术后随访期间，VAS 评分3 分以下者作观察，4 ～6分使用热敷、理疗等治疗或加服非甾体类止痛药，7 分以上严重疼痛者可综合应用糖皮质激素等综合治疗卧床休息，起床时使用腰带固定腰部以减少腰部活动以利于穿刺部位修复损伤。

3.讨论

腰椎椎管内麻醉是国内外广泛应用的麻醉和镇痛方法。研究发现，椎管内麻醉后患者腰背部疼痛发生率约为2%～31%[3]，其诱因和影响因素包括操作方法、穿刺次数、穿刺针粗细、手术种类和体位、肌肉松弛程度等[4-5]。椎管内神经阻滞后穿刺点局部暂时性（数天）及长时间（一周至数月）局部疼痛或不适，可能与直入穿刺路径损伤棘上棘间韧带有关[6]。腰椎棘间韧带损伤患者主要临床表现为腰部疼痛、腰部活动受限等，影响患者正常的生活及工作[7]。

腰椎棘上、棘间韧带是连接棘突的纤维组织，由3 层交叉排列纤维构成，在维持活动范围大的腰椎中，处于受力集中部位，是腰椎的薄弱环节。棘上、棘间韧带穿刺损伤后再加上脊柱频繁活动使棘突挤压、分开，造成棘上棘间韧带互相摩擦、牵拉、挤压，导致损伤的棘间不易修复。棘上韧带、棘间韧带等部位有丰富的神经纤维，损伤后神经纤维末梢释放致痛物质，导致疼痛的发生，使脊柱伸屈受限，严重影响患者生活质量，后期局部出现无菌性的炎症导致疼痛。棘间韧带组织周围的血液循环较差，韧带组织血供较少，极少有血管滋润，在穿刺损伤后组织细胞会出现创伤性的水肿而使韧带的血供进一步的减少，加上腰部活动量大而频繁，因此其损伤后修复能力较差，损伤后瘢痕部位缺乏血液供应，加之周围神经、血管等受到直接压迫，若不及时治疗，则可导致疾病久治不愈[8]。对于韧带张力性损伤的治疗，保守的治疗方法无法改善韧带张力损伤，治疗后仍伴有腰痛症状，严重影响患者生活质量[9]。

本研究中，两组穿刺入路患者麻醉操作时间、麻醉的穿刺次数，异感、麻醉方式、效果等麻醉效果无显著差异；改良正中入路组术后腰背痛发生率明显较传统正中入路组低，差异显著。研究不同入路相同麻醉方法经过的不同组织导致的腰痛与组织损伤的相关性，麻醉后腰痛发生率与穿刺入路损伤棘上韧带、棘间韧带相关，证实了改良正中入路与与国内研究的侧入法入路腰椎穿刺经过皮肤、皮下组织、黄韧带及硬脊膜达蛛网膜下腔，故操作简单，成功率高，韧带损伤小，术后腰痛等并发症少相同[10]。

棘上、棘间韧带由致密的结缔组织构成，韧带纤维与身体纵行平行，腰椎穿刺时，患者处于弓背腰部屈曲穿刺体位时，韧带牵张弹性绷紧，张力大，如拉紧的皮筋，传统正中入路穿直入进针时，针尖锋刃将棘上、棘间纵行纤维切割，撕裂，尤其在年轻患者，操作者可有手感或和患者听到韧带断撕的声音，断裂的纤维向周围收缩难以愈合。在改良正中穿刺入路中，有效的避开了棘上韧带和棘间韧带，最大化的减少韧带损伤，有效控制了韧带操作导致的术后腰背痛的发生率。因而改良正中入路行腰椎椎管内麻醉效果优良，穿刺定位简单，可作为临床腰椎椎管内麻醉穿刺首选入路。