甲状腺乳头状癌超声图像特征预测右侧喉返神经后方淋巴结转移的价值

程芳 欧笛 徐栋

甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）容易发生淋巴结转移，以患侧中央区淋巴结转移最常见。常规的中央区淋巴结清扫已被广泛认可，右侧喉返神经后方淋巴结（lymph nodes posterior to right recurrent laryngeal nerve，LN-prRLN）解剖结构复杂，在中央区淋巴结清扫过程中容易遗漏，是造成术后复发的一个重要影响因素。由于初次手术或复发病例再次手术清扫LN-prRLN可能增加喉返神经损伤、甲状旁腺功能低下等并发症的发生率，目前初次手术是否常规行LN-prRLN清扫仍存在争议［1-3］。术前明确LN-prRLN转移或预测其转移风险具有重要临床意义，而术前超声直接诊断LN-prRLN转移较困难［4-5］。本研究回顾性分析我院135例经病理证实的PTC患者的临床、BRAFV600E基因突变结果及超声资料，旨在探讨其预测PTC患者LN-prRLN转移的价值，为行LN-prRLN清扫术提供理论依据。

资料与方法

一、研究对象

选取2015年1月至2018年12月在我院行甲状腺右侧或双侧切除+右侧LN-prRLN清扫术的PTC患者135例，按照术后病理结果分为：LN-prRLN转移患者29例（LN-prRLN转移组），男5例，女24例，年龄21～52岁，平均（38.3±15.7）岁；无LN-prRLN转移患者106例（无LN-prRLN转移组），男23例，女83例，年龄27～58岁，平均（35.9±12.5）岁。纳入标准：①术前有完整的甲状腺及颈部淋巴结超声检查；②病灶位于右侧或者双侧；③初次行甲状腺手术；④术前所有患者病灶均行细针抽吸活检细胞学检查联合BRAFV600E基因检测。排除标准：①合并其他恶性肿瘤者；②妊娠、哺乳期妇女。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.超声检查：使用Philips iU 22和GE E 9彩色多普勒超声诊断仪，9L-4线阵探头，频率10～12 MHz。患者取仰卧位，行常规超声检查获取病灶位置、形态、肿瘤最大径（多灶癌取最大病灶直径，双侧癌取右叶最大病灶直径）、超声观察是否侵犯/突破包膜（包膜受累）、肿瘤回声类别、钙化，以及超声是否可显示右侧颈部第Ⅵ组肿大淋巴结等。超声可显示右侧颈部第Ⅵ组肿大淋巴结定义［6］：超声可探及右侧颈部气管旁和气管前的肿大淋巴结。

2.右侧颈侧区（颈部Ⅲ、Ⅳ区）淋巴结处理方法：术中对患者右侧颈侧区（颈部Ⅲ、Ⅳ区）可疑淋巴结行右侧颈侧区淋巴结清扫术，术后由病理确诊是否转移。可疑淋巴结定义：①超声显示右侧颈侧区（颈部Ⅲ、Ⅳ区）淋巴结明显囊性变、淋巴结内见微钙化灶、形态近圆形回声减低、缺乏淋巴门回声、淋巴结内坏死，以及周边有血管分布或血管分布移位等声像图特征者［7-9］；②术中发现右侧颈侧区肿大淋巴结者。根据术后病理结果明确患者是否合并桥本氏甲状腺炎。

三、统计学处理

应用SPSS 19.0统计软件，计数资料以例数或百分率表示，两组比较行χ2检验。临床及超声图像特征与LN-prRLN转移之间的关系采用多因素Logistic回归分析法。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、LN-prRLN转移组与无LN-prRLN转移组临床资料比较

两组患者在年龄<45岁、BRAFV600E基因突变、右侧颈侧区（颈部Ⅲ、Ⅳ区）淋巴结转移方面比较差异均有统计学意义（均P<0.05）；性别和是否伴有桥本氏甲状腺炎方面比较差异均无统计学意义。见表1。

二、LN-prRLN转移组与无LN-prRLN转移组超声特征比较

两组在术前超声显示右侧颈部第Ⅵ组肿大淋巴结、包膜受累及肿瘤最大径<1 cm方面比较差异均有统计学意义（均P<0.05）；在内部回声类型、形态、钙化类型、肿瘤位置方面比较差异均无统计学意义。见图1，2和表2。

表1 LN-prRLN转移组与无LN-prRLN转移组临床资料比较 例

图1 无LN-prRLN转移组超声图像，PTC大小6 mm×7 mm，超声未显示右侧颈部第Ⅵ组肿大淋巴结

三、PTC患者临床及超声特征与LN-prRLN转移的多因素Logistic分析

图2 LN-prRLN转移组超声图像，PTC大小15 mm×12 mm，超声显示右侧颈部第Ⅵ组肿大淋巴结，包膜受累

多因素Logistic回归分析显示，右侧颈侧区（颈部Ⅲ、Ⅳ区）淋巴结转移和超声显示右侧颈部第Ⅵ组肿大淋巴结与LN-prRLN转移相关（均P<0.05）；患者年龄<45岁、BRAFV600E基因突变、超声显示包膜受累和肿瘤最大径<1 cm均与LN-prRLN转移无关。见表3。

表2 LN-prRLN转移组与无LN-prRLN转移组超声特征比较 例

表3 PTC患者临床及超声特征与LN-prRLN转移的多因素Logistic分析

讨 论

在手术解剖范围上，PTC患者左、右两侧中央区淋巴结清扫存在着隐匿及重要的差异，即左侧中央区气管旁淋巴结位于同侧喉返神经浅层，而右侧则被穿行其中的喉返神经分为喉返神经前方和喉返神经后方两层区域。目前PTC患者LN-prRLN是否常规清扫尚存有争议［1-3，10］。相关文献［11-13］统计LN-prRLN的转移率为11.3%～37.6%，本研究中LN-prRLN转移率为20.89%（29/135），其发生率较高，若能准确判断PTC患者发生LN-prRLN转移的风险，对制定合理的手术方案有着重要意义。

本研究中，<45岁的PTC患者中LN-prRLN转移率较45岁者明显增加；肿瘤最大径1 cm的患者中LN-prRLN转移率较肿瘤最大径<1 cm者明显增加，差异均有统计学意义（P<0.05），与既往研究［14-15］结果一致。侯建忠等［16］研究认为甲状腺被膜侵犯时LN-prRLN转移率可能性增加。BRAFV600E基因突变与PTC患者淋巴结转移及复发密切相关，本研究中LN-prRLN转移患者的BRAFV600E基因突变比例明显高于无LN-prRLN转移患者，差异有统计学意义（P<0.05）。

本研究多因素Logistic回归分析显示，术前超声可显示右侧颈部第Ⅵ组肿大淋巴结及右侧颈侧区（颈部Ⅲ、Ⅳ区）淋巴结转移与LN-prRLN转移相关（均P<0.05）。甲状腺颈部第Ⅵ组淋巴结在正常人群中超声一般不会显示。研究［17］指出术前超声显示颈部第Ⅵ组肿大淋巴结是提示中央区淋巴结转移的高危因素。超声可显示的颈部第Ⅵ组淋巴结范围包括整个一侧中央区，右侧颈部第Ⅵ组淋巴结分为右侧喉前淋巴结、气管前和右侧气管旁淋巴结及LN-prRLN。因解剖结构复杂术前难以明确肿大淋巴结是否LN-prRLN转移。多篇文献［12-15］指出右侧喉前淋巴结、气管前和右侧气管旁淋巴结转移是LN-prRLN转移的危险因素，原因为这些淋巴组间存在淋巴引流交通支。因此，超声显示右侧颈部第Ⅵ组肿大淋巴结是LN-prRLN转移的危险因素。本研究中LN-prRLN转移患者超声显示右侧颈部第Ⅵ组肿大淋巴结的比例（72.4%，21/29）明显高于无LN-prRLN转移者（32.1%，34/106），差异有统计学意义（P<0.05）。与Luo等［18］研究结果相符。PTC一旦出现转移，最先累及颈部第Ⅵ组淋巴结，然后向颈侧区（颈部Ⅲ、Ⅳ区）淋巴结组进展。多项研究［8-10］均指出术前超声检查鉴别诊断PTC患者颈侧部淋巴结转移准确率较高，可用于术前对右侧颈侧区可疑淋巴结的定性定位。本研究LN-prRLN转移患者右颈侧区淋巴结转移比例（93.1%，27/29）明显高于无LN-prRLN转移患者（7.5%，8/106），35例右侧颈侧区淋巴结转移中27例（77.1%）存在LN-prRLN转移。右侧颈侧区（颈部Ⅲ、Ⅳ区）淋巴结转移可作为LN-prRLN清扫的敏感性指标。

综上所述，超声特征可预测PTC患者LN-prRLN转移，其中右侧颈部第Ⅵ组肿大淋巴结或右侧颈侧区淋巴结转移对LN-prRLN转移有一定预测价值。但本研究样本量小，可能存在选择偏倚，并且可能存在其他LN-prRLN转移的危险因素，期待今后更多样本量、多数据、多中心的研究的进一步探讨。