超声造影定量参数与甲状腺乳头状癌腺外侵犯的相关性

倪恩珍 张国梁 张 津 张 衡 徐绯鞠 钱晓芹 王 娴

近年，甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）的发病率呈逐年上升趋势。虽然PTC恶性度低，80%的患者预后良好，但当PTC腺外侵犯时，其恶性程度增加，具有侵袭性。PTC腺外侵犯与患者生存率、复发率密切相关，且其在决定肿瘤TNM分期及手术方式上具有重要作用［1］。因此术前准确评估PTC有无甲状腺外侵犯对制定适宜的手术方案，防止PTC的复发至关重要。目前超声造影应用于PTC腺外侵犯诊断相对较少，且研究［2-3］结果差异较大，本研究旨在分析超声造影定量参数与PTC腺外侵犯的相关性。

资料与方法

一、研究对象

选取2013年2月至2019年11月在我院经术后病理证实的PTC患者112例，男45例，女67例，年龄22～70岁，平均（41±13）岁。其中多发57例，单发55例，共计157枚结节；结节大小0.6～2.5 cm，最大径1 cm75枚，直径<1 cm 82枚。其中PTC腺外侵犯46例，60枚结节（ETC组）；无甲状腺外侵犯者66例，97枚结节（无ETC组）。纳入标准：①肿瘤直径>0.5 cm的实性结节；②术后病理证实为PTC；③年龄>18岁。排除标准：①严重心肺功能疾病及造影剂过敏者；②怀孕或哺乳期妇女；③采集图像质量差者。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.仪器及试剂：使用Philips EPIQ 5彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率5～12 MHz。造影剂使用SonoVue（意大利Bracco公司）。机械指数0.08～0.24，总增益78%～90%，深度3 cm。

2.常规超声及超声造影检查：检查前嘱患者平静呼吸，尽量避免吞咽动作，将探头置于患者颈前正中扫查，聚焦区置于甲状腺中部，增益调节至清晰显示甲状腺边界，先横切和纵切观察甲状腺的两侧叶和峡部，发现甲状腺结节时，观察并记录甲状腺结节的数量、位置、大小、形态、边界、内部回声、纵横径比、钙化、血流分布、有无包膜及邻近器官组织侵犯、颈部淋巴结有无转移等；然后切换至超声造影模式。造影剂使用前注入0.9%生理盐水溶液5.0 ml，混匀后抽取混悬液2.4 ml经肘静脉快速推注，随后用5.0 ml生理盐水冲洗。观察实时超声造影图像连续2 min，并以Dicom格式存储，选择结节作为感兴趣区，尽量避开结节的囊变及粗大钙化区，使用Qlab软件自动绘制时间-强度曲线（time-intensity curve，TIC），并测量超声造影定量参数。

3.图像分析

（1）超声造影定性分析［4］包括：结节增强方式、增强强度及增强均匀性。①增强方式：分为弥漫性增强、向心性增强、偏心性增强；②增强程度：分为无增强（造影剂未进入结节内）、低增强（结节各时相增强强度均低于周边正常甲状腺组织）、等增强（结节各时相增强强度均与周边正常甲状腺组织一致）、高增强（结节各时相增强强度均高于周边正常甲状腺组织）；③增强均匀性：分为均匀性增强和非均匀性增强。

（2）超声造影定量分析［4］包括：峰值强度（PI）、上升时间（RT）、达峰时间（TTP）、曲线下面积（AUC）、峰值半降时间（TPH）及上升支斜率（WIS）。

三、统计学处理

应用SPSS 20.0统计软件，计量资料以x±s表示，组间比较行t检验；计数资料以频数或率表示，组间比较行χ2检验。应用Logistic回归分析各参数预测PTC腺外侵犯的影响因素；绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析其诊断效能。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、ETE组与无ETE组临床资料比较

ETE组与无ETE组在性别、年龄、结节部位，以及有无颈部淋巴结转移比较，差异均无统计学意义；结节最大径比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 ETE组与无ETE组临床资料比较

二、ETE组与无ETE组超声造影定性特征比较

ETE组与无ETE组在增强方式、增强程度及增强均匀性方面比较差异均无统计学意义。见表2和图1A、2A。

三、ETE组与无ETE组超声造影定量参数比较

ETE组病灶实性区域的WIS明显高于无ETE组，RT、TTP及TPH明显低于无ETE组，两组比较差异均有统计学意义（均P<0.05）。见图1B、2B和表3。

表2 ETE组与无ETE组超声造影定性特征比较 枚

图1 ETE组中一37岁女性患者常规超声及超声造影图

图2 无ETE组中一45岁男性患者常规超声及超声造影图

表3 ETE组与无ETE组超声造影定量参数比较（x±s）

四、多因素Logistic回归分析PTC腺外侵犯的影响因素

多因素Logistic回归分析显示，结节最大径、TPH、WIS是预测PTC腺外侵犯的独立影响因素，见表4。

表4 多因素Logistic回归分析PTC腺外侵犯的影响因素

五、TPH、WIS、结节最大径预测PTC腺外侵犯的ROC曲线分析

TPH、WIS、结节最大径预测PTC腺外侵犯的诊断效能见图3和表5，其中TPH预测PTC腺外侵犯的约登指数和曲线下面积均最大。

图3 肿瘤直径、WIS、TPH预测PTC腺外侵犯的ROC曲线图

表5 各参数预测PTC腺外侵犯的诊断效能

讨 论

PTC的主要外科手术治疗方式包括全甲状腺切除术、次全甲状腺切除术、甲状腺腺叶峡部切除术，伴有甲状腺外侵犯的PTC具有侵袭性，若初次手术不彻底，则会增加复发风险，致其二次手术难度也增加［3-4］。因此，术前准确诊断甲状腺外侵犯，可为PTC患者选择合理的个体化、规范化治疗方案，降低PTC的术后复发率，延长患者生存期［5］。高频超声具有较高的组织分辨力，但术前仍不能准确判断PTC是否伴有甲状腺外侵犯，本研究常规超声结果显示，ETE组仅结节最大径明显大于无ETE组［（1.67±0.51）cm vs.（1.39±0.50）cm，P=0.000］，与林婉玲等［2］研究结果相似，表明高频超声在诊断PTC腺外侵犯的价值有限；同时也说明PTC的大小与甲状腺外侵犯具有一定的关系，侵袭能力强的肿瘤生长速度较快。

超声造影可在二维图像的基础上提供关于PTC内部及边缘微血管情况，可以提高对甲状腺外侵犯的诊断敏感性。Szabó等［6］研究发现，侵袭性高的乳腺癌超声造影表现为快进快出，侵袭性低的乳腺癌表现为慢进慢出。本研究ETE组结节实性区域WIS较无ETE组高，TPH较无ETE组短，差异均有统计学意义（均P<0.05），分析原因可能为：①ETE组新生毛细血管内皮细胞分化程度较无ETE组更低，功能更不成熟，走行更紊乱，其内较多纤维组织压迫新生毛细血管，使其血液储存功能明显减低；②ETE组PTC生长旺盛并具有侵袭性，但功能不成熟的新生毛细血管无法满足PTC的需求，导致细胞缺血坏死，局部形成微小栓子阻塞新生毛细血管，使其功能丧失［6-8］，导致ETE组内新生毛细血管分布较无ETE组少。Murphy-Lavallee等［9］研究也发现，PTC的TPH短可能与动脉、引流静脉和微血管的数量相关。

本研究多因素Logistic回归分析显示，TPH、WIS及结节最大径是PTC腺外侵犯的独立影响因素（OR=0.907，16.721，4.135，均P<0.05）；ROC曲线分析表明TPH预测PTC腺外侵犯的诊断效能最佳，敏感性为88.3%，特异性为60.8%，ROC曲线下面积为0.805，约登指数为49.1。

综上所述，TPC结节最大径和超声造影定量参数TPH、WIS是预测PTC腺外侵犯的独立影响因素；甲状腺超声造影定量参数可从客观角度反映PTC的侵袭性，有助于PTC腺外侵犯的早期诊断。但本研究样本量小，且为回顾性研究，今后需进一步扩大样本量进行多中心前瞻性研究，以完善该结论。