主动脉夹层的治疗现状与未来

梁太平 裴轶飞 周建 张磊 肖煜 景在平

随着生活水平的提高和人口结构老龄化，血管系统疾病的发病率呈明显上升趋势，主动脉夹层是其中最凶险的一种。其起病急骤，病情凶险，很多病人在开始治疗前甚至在明确诊断前即因主动脉破裂而死亡，或引起重要脏器缺血(心梗、脑梗、内脏或下肢缺血)等严重并发症，往往需急诊治疗，且花费巨大。我们对主动脉夹层的治疗现状作一综述，并重点阐述主动脉弓部夹层的治疗现状与未来。

一、主动脉夹层的治疗现状

主动脉夹层的诊断主要根据病人的症状及体征，行全主动脉CTA检查[1]，血清学指标如D-二聚体、纤维蛋白降解产物、ST2等具有辅助诊断意义[2-4]。应积极使用镇静、镇痛、降压等药物控制病人血流动力学稳定，并争取尽早进行手术干预。主动脉夹层的传统治疗方法是切除病变段主动脉+人工血管置换，常需开胸(或联合开腹)、深低温停循环，创伤大，失血多，并发症严重。70岁以上的老年病人，常因合并多种基础疾病而难以耐受开放手术。上世纪90年代，随着腔内器具和技术的发展，主动脉夹层的治疗方法发生了变革[5-6]。腔内隔绝术创伤小、失血少、恢复快、效果好，已成为大部分夹层的治疗方法。

1.非复杂Stanford B型主动脉夹层:尽管多数指南推荐通过药物控制血压、心率和血流动力学稳定治疗非复杂Stanford B型夹层，但Nienaber等[7]进行前瞻性RCT研究发现，腔内隔绝治疗能够明显改善真腔血供，促进假腔血栓化，从而显著提升血管重塑率，提高慢性Stanford B型夹层的5年主动脉相关生存率。有研究认为，积极腔内隔绝术对减少主动脉不良事件，降低死亡率有益[8]。本中心的回顾性对照研究也发现腔内隔绝术有助于提高病人的5年生存率[9]。因此，为了改善非复杂Stanford B型夹层病人的长期预后，越来越多的中心选择积极的外科干预。

2.复杂Stanford B型主动脉夹层:复杂Stanford B型主动脉夹层因夹层撕裂严重，易出现重要脏器缺血坏死、主动脉破裂等严重并发症，临床上往往需要急诊手术。近年来，尽管开放手术技术不断提高，但其围手术期死亡率仍高达25%～50%[10]，术后高并发症发生率严重影响其预后[11]。腔内隔绝术通过隔绝主动脉裂口，恢复真腔血供，迅速改善分支血管灌注。有研究表明，腔内隔绝术在降低在院和长期死亡率、促进假腔血栓化和主动脉良性重构等方面优于开放手术[12]。在2014年ESC指南上，腔内隔绝术已取代传统外科手术，成为复杂Stanford B型主动脉夹层的一线治疗推荐方案[13]。

3.Stanford A型主动脉夹层:开放手术(升主动脉+全弓置换，象鼻技术，改良分支开放手术)仍然是Stanford A型夹层的标准治疗方法[14]，但腔内隔绝术用于Stanford A型夹层的治疗病例越来越多，且取得了良好的治疗效果。本血管外科医学中心用短段直筒型移植物治疗升主动脉中段夹层，中长期随访结果提示腔内隔绝术对难以耐受开放手术的老年病人是一种可供选择的替代治疗方案[15]。新近发表的升主动脉夹层腔内微创治疗的系统评价，得出了类似结论[16]。

二、主动脉弓部夹层的治疗现状及局限性

主动脉夹层腔内隔绝术的原理是引入腔内移植物覆盖夹层内膜裂口，恢复真腔血流，保证重要脏器血供，旷置假腔促进其血栓化，降低主动脉破裂风险。一般情况下，主动脉弓上从右至左依次发出头臂干动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉三根重要血管。如果用腔内微创方法治疗主动脉弓部夹层，必须要解决隔绝裂口的同时保证弓上分支动脉通畅的矛盾，否则必然引发脑梗等严重并发症。

目前，临床上常用的方法有开槽、开窗、烟囱、分支技术[17-20]。开槽即在手术台上对移植物进行开槽，支架释放时需要槽口对准目标动脉开口进行精准释放。开窗分为体外开窗和原位开窗[21-22]，前者跟开槽技术类似，而后者则是在覆膜支架释放后，经目标动脉逆行用针或者激光的方式对膜进行开窗。实际情况下，夹层裂口和分支动脉的相对位置决定了开槽或者开窗技术并不能有效地隔绝裂口。不管是开槽还是开窗，都要对移植物进行改造，是否会影响移植物的安全性和耐久性仍需要长期随访观察。此外，主动脉弓两端连接升主动脉和降主动脉，虽然经三维测量可精准开槽或开窗，但导入时经过180°弯后常难以判断移植物与分支动脉开口的相对位置。因此，开槽和体外开窗还存在对位困难、内漏等局限性。

烟囱技术是在主体移植物的外侧引入另外一根移植物向分支动脉供血。由于主体移植物和分支移植物横截面都为圆形，两者难以达到紧密贴合，势必造成少量血液进入两者间隙形成内漏。少量内漏可以自行消退，但大量内漏往往预示着治疗失败[23]。在此基础上，本中心设计研发了拥有自主知识产权的主动脉弓上一体化分支型移植物，成功解决了内漏难题。即将分支移植物缝合在主体移植物上，建立贯穿导丝成功将分支移植物导入目标动脉，短期随访结果证实了其可行性[24]，中长期随访结果证实了其安全性和有效性[25]。目前，单分支移植物是唯一一款获得CFDA批准上市的用于主动脉弓夹层治疗的移植物。我们相信，双分支及三分支移植物也会在不久的将来成功应用于临床。此外，本中心还发明了预埋导丝十字开窗组合分支支架技术，有效解决了分支型移植物的因人定制周期长的问题。

随着腔内技术的普及应用，术后不良事件导致的再干预[26-27]，逐步引起血管外科医师的注意。不良事件的发生是主动脉-血流-移植物三者间相互复杂作用的结果，常发生近端逆撕A型夹层或远端再扩张等[28-29]。近端逆撕新发夹层一旦发生，可导致主动脉瓣重度关闭不全、急性心包填塞、甚至主动脉破裂等，后果十分严重，可威胁生命，死亡率高达27.3%[28]。远端再扩张往往导致远端重要动脉开口被内膜片覆盖，引起肾脏或肠道缺血等严重并发症[30]。有研究表明，近端逆撕A型夹层的发生与移植物近端和主动脉管壁之间的夹角有关(鸟嘴效应)，受血流动力学影响，此处的移植物受到的血流冲击最大。主动脉弓是个弯曲结构，为了解决鸟嘴效应，理论上移植物应尽可能地往近心端放，但增大了堵塞弓上分支动脉的风险。本中心从防波堤获得灵感，原创设计了“主动脉防波支架移植物系统”并获批国家发明专利(ZL 2016 1 1101678.4)，即使腔内隔绝术后存在“鸟嘴”现象，其也能吸收血流动能，缓解血流对移植物的冲击，避免逆撕A型夹层的发生。

三、主动脉弓部夹层的治疗展望

主动脉弓部夹层新治疗方法的研究一直是热点和难点，一些方法的治疗前景已初露端倪，比如辅助术中定位技术，使得分支血管的保留更加精准；新型移植物的设计，能更好模拟原有的血流动力学；移植物新材料的应用，使得移植物与主动脉管壁贴合更加紧密；针对不同个体解剖差异而进行的模块化移植物组合以适应分支的血供保留；用促凝药物直接靶向假腔，使得假腔更快的血栓化，稳定血管壁及血流动力学，达到治愈的目的；抗炎治疗促进主动脉正性重构，减少不良事件的发生[31-32]。

我们坚信，将来主动脉弓部夹层的治疗完全可以摆脱对移植物的依赖，用药物注射等方法达到与腔内隔绝术一样的治疗效果，真正实现主动脉夹层的无创治疗。