1例从检验角度分析肝素影响的凝血病例分享

邵丽丽，白素平，李翔，张亮亮

（长治市人民医院，山西 长治 046000）

凝血项目检测是临床疾病、抗凝用药指导、术前等重要的常规检验指标之一，其结果的准确性受许多因素影响[1]，其中药物影响在工作中屡见不鲜，本文从实验室的角度来说明肝素如何影响凝血功能检测。

1 主要病史

患者自述于5年前无明显诱因下出现心悸，呈阵发性发作，开始时症状较轻，每次持续约数分钟后能自行缓解，未予以重视，近2年来上述症状加重，发作次数较前频繁，每次持续时间长，约1-2 d才能缓解，伴头晕、乏力、轻气促，不规则治疗，病情控制欠佳，于2016年6月在外院住院治疗，诊断为心房颤动，具体治疗未提供，出院后服用万爽力、华法林等药物。今为进一步治疗来院就诊，门诊拟心房颤动收住院。

2 体格检查

皮肤巩膜无黄染，全身淋巴结未扪及肿大，腹部未触及包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及。

3 实验室检查

2017年4月14日血常规、肝功能、肾功能等检测结果基本正常；凝血项目检测结果如下：凝血酶原（PT）：29.8 s；凝血酶原比率（PTR）：2.43；凝血酶原国际标准化比值（INR）：2.48；活化部分凝血酶原时间（APTT）：41.9 s；凝血酶时间（TT）：17.6 s。4月20日晚，急查凝血项目检测，结果如下：凝血酶原（PT）：12.5 s；凝血酶原比率（PTR）：1.062；凝血酶原国际标准化比值（INR）：1.060；活化部分凝血酶原时间（APTT）：183.4 s；凝血酶时间（TT）：无结果。

查看仪器检测（APTT和TT）原始反应曲线APTT反应曲线，蓝色原始反应曲线未现具有基线期、加速期、平台期三个反应时段组成的S形曲线，仪器提示delta值太小，结果显示Failed。观察反应曲线纵轴吸光度变化，由30.394到32.732两者仅相差2.338（ACL TOP要求APTT-delta≥10），提示生成的纤维蛋白极少或没有，此时对应横轴提示所用的时间已经超过112 s；TT的反应曲线与APTT情况类似；随后仪器自行对APTT和TT延长时间再次测定，APTT延长检测的反应曲线，蓝色曲线呈S形，可见约135 s时，反应才开始凝固，在183.4 s处凝固速度的加速度达到最大值，TT延长时间检测的反应曲线，结果依然显示Failed。

为了寻找原因，也做了相关纠正试验[2]：取受检抗凝血浆400 μL，吸取0.1%甲苯胺蓝100 μL，加入血浆并充分混合，上机测得TT 10.3 s。由于标本剩余的血浆量不足，未测得APTT结果。

随后与临床沟通了解到，患者下午行射频消融术，使用肝素抗凝，术后急查凝血项目，因此引起APTT和TT同时延长，与纠正试验结果提示的信息相吻合。肝素起效时间与给药途径和方式相关，通常静脉给药可立即发挥最大抗凝效果，随后逐渐降低，经3-4 h后凝血时间可恢复正常[3]。患者此次采血前使用了肝素，因此建议给药3-4 h后再复查凝血项目检测。

4 案例分析

肝素的抗凝机理主要有三方面：一是抑制凝血酶原酶激活物的形成，通过与抗凝血酶III（AT-III）结合，形成肝素AT-III复合物，而AT-III是丝氨酸蛋白酶抑制剂，可使丝氨酸蛋白酶活性的FIXa、FXa、FXIa、FXIIa的灭活，因而抑制了内源性凝血途径形成凝血酶原酶激活物；二是形成肝素AT-III复合物后，AT-III构象发生变化，形成较稳定的凝血酶-抗凝血酶复合物，导致凝血酶被灭活；三是干扰凝血酶对凝血FXIII的激活，从而影响交联纤维蛋白的形成[4]。由此可见，肝素能阻断凝血瀑布学说中的共同途径，理论上PT、APTT、TT及Fg均受影响，但通常厂家生产的PT试剂中含有肝素抑制剂，能抵抗一定量的肝素干扰；Fg-clauss法的检测原理与TT相同，但其使用凝血酶的浓度是TT的25倍，待检样本进行了10倍稀释，肝素（＜0.6 U/mL）不影响检测结果[2]。因此该案例中APTT、TT受肝素影响结果延长而PT、Fg可不受影响。

硫酸鱼精蛋白是一种碱性蛋白的硫酸盐，其分子含有两个活性部位，一个可与强酸性的肝素结合形成稳定复合物，从AT-III置换出肝素，阻碍肝素-AT-III复合物的形成，阻止AT-III构象发生改变，从而促使凝血功能恢复。次日，该患者重新采集标本复查凝血项目，结果正常。

众所周知，TT升高除提示肝素或类肝素抗凝物质外，纤维蛋白原降解产物（FDP）增多、低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症、一些新型抗凝药如达比加群酯等均可导致TT延长。然而，实际工作中，仍需结合患者多种检查结果、临床表现及诊疗情况，加强与临床沟通，力争为异常结果找到真实原因，为临床提供价值更高的检测报告。