腹膜前注水分离输精管在腹腔镜小儿疝中的应用

金杰波，何 涛

（玉溪市人民医院胃肠外科，云南玉溪 653100）

腹股沟疝是小儿外科常见病、多发病，绝大多数采用疝囊高位结扎即能达到治疗的目的。与传统开放手术相比，腹腔镜手术更具优势，但对于操作不够熟练的术者，腹腔镜下行疝囊高位结扎时分离输精管的部分较困难，可能造成局部副损伤。2018年1月至2018年12月玉溪市人民医院胃肠外科开展腹腔镜小儿疝手术，利用腹膜前注水分离腹膜前间隙、输精管40例。该方法操作方便，安全可靠，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料全组40例患者，均为男性，年龄1～12岁，平均年龄3.1岁。单侧疝33例，双侧疝7例（术前明确诊断4例，术中诊断为对侧隐匿性疝3例）。所有患者均行腹腔镜下疝囊高位结扎术。

1.2手术方法

1.2.1 主要设备与器械 小儿高清腹腔镜（直径5 mm）、分离钳、带线针、1 mL注射器（注射0.9%氯化钠溶液用）、7号手术丝线。

1.2.2 手术过程 术前患儿禁食、禁饮8 h，排空膀胱。全麻、气管插管，取头低脚高位。于脐轮上缘做一5 mm切口，建立CO2气腹，压力8 mmHg（1 mmHg=0.133 3 kPa），置入5 mm Trocar，30°腹腔镜，视频监视下于同侧与脐水平线腹直肌外缘穿刺置入3 mm Trocar、置入分离钳。探查腹腔，了解对侧是否有隐匿性疝。在内环口体表投影处作为穿刺点，用1 mL注射器抽取0.9%氯化钠溶液，在内环口内侧、输精管表面，穿刺进入腹膜前间隙，避免损伤腹壁下血管、股血管，注射0.9%氯化钠溶液使腹膜与输精管分离，在注射器皮肤穿刺点切开2 mm皮肤，带线针（7号线）刺入到内环口上缘的腹膜前间隙，沿内环口内侧缘绕行半圈，越过输精管、精索血管到内环口下方中点穿破腹膜进入腹腔，拉出7号线，退针后再从原穿刺点刺入，沿内环口外侧缘在腹膜前绕行半圈穿入腹腔，勾住7号线后退针，挤出阴囊积气，收紧缝线打结于皮下，检查高位结扎确切，该侧手术完成。对侧如有疝同法处理。脐上切口皮内缝合，余切口胶布拉合。

2 结果

所有患儿手术均成功，一侧平均手术时间8～12 min，双侧平均手术时间15～20 min。术中无腹壁下血管、精索血管及输精管损伤，无中转开放手术病例。术后无阴囊肿胀等并发症。患儿麻醉清醒后即可进食，切口愈合可，瘢痕不明显。术后24 h内出院，随访6～12个月无疝复发。

3 讨论

小儿腹股沟疝是发育过程中鞘状突不闭合或者闭合不全所致〔1〕。小儿随生长发育，腹壁得以加强，绝大多数患儿治疗上只需行疝囊高位结扎〔2〕。传统小儿疝手术切口大，经前入路进入腹股沟管，需游离精索和疝囊，创伤大〔3〕。近年来，腹腔镜小儿疝手术逐渐开展〔4〕，腹腔镜下腹壁下血管、精索和内环口暴露清晰，是从后入路在腹膜前间隙操作，避免了开放手术经过前入路造成的腹股沟管解剖结构破坏，减少了副损伤及术后并发症〔5〕。另外，腹腔镜手术还能同时处理对侧隐匿性疝〔6〕。但对操作不够熟练者，腹腔镜下高位结扎疝囊，腹膜前间隙的分离，尤其是输精管部分的分离相对困难，可能造成局部副损伤〔7〕。采用腹膜前注水分离腹膜前间隙、输精管，使输精管更易识别，并避免分离、高位结扎疝囊过程中造成副损伤。

术中操作应注意以下要领及事项：①定位穿刺时需辨清腹壁下血管，1 mL注射器于内环口体表定位处穿入，避开腹壁下血管，于内环口内侧输精管旁刺入腹膜前。②内环口内侧腹膜因长期疝内容物摩擦，相对紧密，该区域带线针分离腹膜前间隙困难，故注水选择该区域，注水后输精管显露更好、腹膜前间隙分离更容易，但该区域腹膜前注水需警惕损伤股血管，穿刺进入腹膜前不宜太深，挑起腹膜即可。

总之，应用腹膜前注水分离腹膜前间隙、输精管实施腹腔镜小儿疝疝囊高位结扎术操作方便，安全可靠，对于刚开展腹腔镜小儿疝手术的医生，可以顺利分离腹膜前间隙、更好显露保护输精管，对缩短学习曲线有一定帮助。