甲状腺腺叶切除术在单侧甲状腺肿块治疗中的应用

李 飞，何 源，杜春明，李华欢

甲状腺肿块是临床上常见的甲状腺疾病之一，其发病率较高，达4%～6%[1]。甲状腺肿块的临床表现为颈前单一或多发结节，部分存在压迫症状，或者伴随甲状腺功能改变[2]。目前，对甲状腺肿块多采用外科手术治疗，根据肿块的性质和大小，采用甲状腺部分切除术、全切除术、次全切除术及腺叶切除术[3]。由于甲状腺肿块术前定位不准确，并且不同的手术方式引起的并发症亦不同，故在完全切除病灶的前提下，选择适宜的手术方式，能够最大限度保护患者甲状腺功能[4]。本研究采用甲状腺部分切除术、次全切除术及甲状腺腺叶切除术治疗单侧甲状腺肿块患者，旨在探讨不同手术方式的临床效果及对患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年7月～2018年7月在我院甲状腺科就诊的单侧甲状腺肿块患者80例，按照手术方式不同分为两组，各40例。纳入标准：①年龄25～75岁；②颈前出现肿块，经彩超检查确诊为单侧甲状腺肿块，并经穿刺抽吸活组织检查确诊；③患者及家属知情同意，并签订知情同意书。排除标准：①甲状腺乳头状癌伴颈部淋巴结转移者；②甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退者；③患有心、脑、肾、血液等严重系统性疾病者。对照组中，男15例，女25例；年龄28～75(48.6±11.4)岁；病程1～28(15.2±4.3)个月；病理类型：甲状腺腺瘤8例，结节性甲状腺肿27例，甲状腺乳头状癌2例，桥本甲状腺肿3例；结节直径1.0～6.2(4.2±1.1)cm。观察组中，男12例，女28例；年龄26～72(47.5±10.3)岁；病程1～27(14.7±4.6)个月；病理类型：甲状腺腺瘤7例，结节性甲状腺肿28例，甲状腺乳头状癌3例，桥本甲状腺肿2例；结节直径1.2～6.8(4.4±1.0)cm。两组一般资料具有可比性。

1.2手术方法 两组患者均由同一组外科医师主刀手术。观察组患者给予甲状腺腺叶切除术，全身麻醉下取仰卧体位，头部保持后仰，颈前区域充分暴露，在颈前部切一3.5～7.0 cm弧形切口，逐层切开皮下组织、颈阔肌，对皮瓣进行充分游离，然后切开颈白线，逐一分离颈前肌群，暴露甲状腺。沿甲状腺腺体真被膜结扎甲状腺上、下极动静脉，结扎甲状腺中静脉，手术过程中注意喉返神经及其周围血供；将甲状腺外侧韧带切断，游离甲状腺腺体至峡部并离断，将甲状腺腺叶完整切除。手术过程中，原位保留甲状旁腺，创面放置引流管引流，切除的腺体做快速病理检查，如检查为甲状腺癌，需要联合中央区淋巴结清扫。对照组患者给予甲状腺部分切除术或次全切除术，选择全身麻醉，仰卧体位，手术环节同腺叶切除术，但是至腺体暴露后，采用超声刀在甲状腺腺体内切割；甲状腺次全切除术需要保留背侧的腺体组织和包膜；甲状腺部分切除术仅仅切除病变部位的甲状腺组织，术中不游离暴露甲状旁腺及喉返神经。

1.3观察指标 ①手术相关指标：比较两组患者手术时间(不包括等待快速病理检查和中央区淋巴结清扫时间)、术中出血量及住院时间；②血钙水平指标：术前和术后30 d检测两组患者血钙水平；③甲状腺功能：术前和术后1年检测两组患者甲状腺功能指标，包括游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)及促甲状腺激素(TSH)；④疾病预后指标：比较两组甲状腺结节复发情况。

2 结 果

2.1两组手术相关指标及住院时间比较 见表1。观察组手术时间长于对照组；两组术中出血量、术后24 h引流量及住院时间比较，差异不显著。

表1 两组手术相关指标及住院时间比较

2.2两组治疗前后甲状腺功能指标及血钙水平比较 见表2。两组各剔除2例，术后病理诊断均为甲状腺乳头状癌，进行TSH抑制治疗。两组治疗前和术后30 d血钙水平、治疗前及术后12个月甲状腺功能指标(FT3、FT4、TSH)比较，差异不显著。

表2 两组患者治疗前后甲状腺功能指标及血钙水平比较

2.3两组术后随访结果比较 术后病理检查，观察组和对照组各有2例术中快速病理检查为良性，但术后病理检查为恶性。观察组2例未进行二次手术，对照组2例患者进行二次残留甲状腺切除术联合中央区淋巴结清扫术。术后1年患者返院复查彩超，观察组术后无甲状腺结节复发，对照组发现7例出现大小不等结节。观察组结节复发率低于对照组(χ2=5.64，P<0.05)。

3 讨 论

甲状腺结节以良性病变较多，部分结节可出现恶变，由于术前对甲状腺结节的定性困难，因此甲状腺切除范围一直是此类患者治疗的争议焦点[5]。临床医生多采用甲状腺次全切除术或部分切除术治疗甲状腺肿块，但是仍有少数患者术中快速病理检查为阴性，而术后病理检查诊断为恶性。所以，单纯切除甲状腺肿块可能遗漏甲状腺癌，导致甲状腺癌组织残留，有二次手术的风险。相对于首次手术，由于甲状腺原有组织结构破坏和组织粘连，二次手术难度增加[6]。对于局限于单侧甲状腺的良性结节，采用局部切除或者次全切除术，无法保证彻底切除结节，术后常常存在肿块残留[7]。选择单侧腺叶切除治疗彻底，但是术后是否对甲状腺功能及对侧腺叶产生影响尚存在争议[8]。本研究结果显示，切除单侧腺叶1年后复查甲状腺功能，与术前比较差异无统计学意义。表明，单侧甲状腺腺叶切除后对侧甲状腺腺叶能够起到代偿作用而不影响甲状腺功能。在手术过程中，需要严格遵循精细化手术操作原则，保护喉返神经和甲状旁腺。

本研究结果显示，观察组手术时间较对照组明显增加。原因在于腺叶切除过程中，需要充分游离甲状旁腺和喉返神经，增加手术时间。部分切除或次全切除患者存在切除不彻底的可能。本研究共有4例患者术后病理诊断为甲状腺乳头状癌，对照组2例患者接受二次手术。由于观察组已经进行腺叶切除术，未进行中央区淋巴结清扫，随访至今未见复发。两组在术后结节复发率方面比较差异具有统计学意义。表明，甲状腺腺叶切除术可以有效清除隐形病变，确保局部不复发。

综上所述，对甲状腺肿块进行腺叶切除术，能够确保手术治疗的彻底性，术后对甲状腺功能无影响，但在手术过程中，需要保护甲状旁腺和喉返神经。